Apresentação | Como modernizar a Saúde Pública? | Regina Esteves

A Saúde é uma das principais preocupações da população brasileira e também um dos maiores desafios dos governantes, sejam eles de cidades grandes ou pequenas. O direito à vida é garantido em nossa Constituição Federal de 1988. O sistema de saúde pública brasileiro tem a pretensão de atender a todos os cidadãos e cidadãs brasileiras, sem distinção, porém existem grandes desafios para a manutenção de serviços com qualidade e eficiência. Boas iniciativas e investimento direcionado são as melhores formas de melhorar a saúde pública.

Com o objetivo de aperfeiçoar os processos da gestão e a qualidade do serviço municipal de saúde, o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável desenvolveu diversas frentes de trabalho, tais como a premiada Rede Bem Cuidar de Pelotas e a plataforma e-Você, que se tornou um grande instrumento de participação da sociedade nas cidades em que foi implementada.

O programa Juntos aposta na união entre sociedade civil, iniciativa privada e setor público para aprimorar a gestão e os serviços públicos oferecidos aos brasileiros. Gostaríamos de agradecer todo o apoio técnico e conceitual da nossa rede que nos apoiou para o desenvolvimento desta publicação, que enriqueceram todo o processo de cocriação. Além deste material, a Comunitas também conta com uma série de Cartilhas de Replicabilidade que descrevem as experiências de diversas frentes que promoveram a melhoria de processos e as finanças das 12 cidades que compõem a rede do Juntos.

O objetivo é que essas publicações engajem outras cidades a replicarem as boas práticas sem a participação direta da Comunitas ou de nossos parceiros técnicos. Nosso propósito é contribuir cada vez mais para o desenvolvimento sustentável do Brasil.

 

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Boas Práticas | Rede Bem Cuidar | Pelotas

Um dos principais desafios das prefeituras brasileiras é a gestão municipal da saúde, pois esta deve ser capaz de responder ao aumento constante das demandas por atendimento básico e por especialização. Viabilizada por meio das transferências constitucionais e por recursos próprios, a gestão da política de saúde nos municípios representa lócus estratégico para a inovação de seus modelos. Pelotas contava, em 2016, com uma rede de 49 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e a prefeitura vinha buscando a melhoria da qualidade da atenção à saúde da população.

Um dos primeiros passos, em 2013, foi aumentar as Equipes de Saúde da Família (ESF) de 34 para 66, ampliando a cobertura populacional para mais de 70%. O segundo, que levou à criação da frente de trabalho da Comunitas com o município de Pelotas, foi construir coletivamente um novo conceito de atendimento à saúde a partir de ações que valorizem não somente o saber técnico, mas que priorizem o cuidado nas relações humanas. Desta forma, resgata-se a confiança no atendimento público, que se torna um agente propulsor de mudanças em todos os níveis de atenção à saúde.

O desenvolvimento da Rede Bem Cuidar em Pelotas foi apoiado pela Comunitas, que viabilizou a colaboração técnica da Agência Tellus. O trabalho é voltado à inovação e à melhoria da qualidade dos serviços públicos. O projeto focou na construção de soluções a partir do processo de co-criação com cidadãos e servidores, buscando aumentar a qualidade dos serviços entregues aos usuários.

Definiram-se como objetivos do trabalho:

  • Promover a qualidade e inovação nos serviços públicos de saúde do município de Pelotas com o envolvimento dos gestores, funcionários públicos e sociedade civil, em oficinas de co-criação de ideias e soluções;
  • Tornar o atendimento ao usuário mais ágil e humanizado;
  • Ampliar os serviços de saúde oferecidos;
  • Capacitar e motivar equipes de saúde;
  • Promover maior entendimento dos usuários e proximidade ao cidadão. 

 

Desenvolvimento 

O conceito e a metodologia de design thinking permearam todo o projeto.

Tendo como parceiro técnico a Agência Tellus, esta frente de trabalho se desenvolveu em três fases:

1. Empatia – entendimento empático e exploração do contexto do cidadão e dos servidores;

2. Co-criação – construir “com” e não “para” a sociedade civil;

3. Experimentação – testar para aprender errando de forma rápida e barata.

Na fase inicial de diagnóstico e exploração há o momento em que se busca enxergar o desafio da forma mais ampla e holística possível, levantando informações sob diferentes óticas e aspectos.

O passo seguinte é sintetizar e organizar os achados de campo e insights para transformá-los em desafios, que serão levados para a fase de co-criação, na qual se gera o maior número de soluções possíveis.

Para conhecer melhor as dificuldades enfrentadas pela população, moradores, médicos, enfermeiros e agentes que trabalham na UBS se tornaram “pacientes” por um dia. Com o auxílio de um equipamento, eles simularam as limitações físicas de um idoso – com redução da visão, sobrepeso, dificuldade para locomoção e dores nas juntas –, pessoas com deficiência visual, gestantes e mães com crianças de colo. Com base nesses experimentos e em suas experiências como servidores e usuários, formularam propostas para adaptar e montar um sistema de atendimento capaz de assistir melhor ao público.

A comunidade também levou ideias que foram agrupadas e organizadas, formando um leque de novos serviços que inovaram o modelo de atendimento da UBS. Entre as melhorias estão a inclusão de fraldário e o aprimoramento do sistema informatizado, que agilizou o atendimento e, consequentemente, reduziu o tempo de espera.

Foram realizadas diversas reuniões com a equipe da Secretaria de Saúde com o objetivo de pactuar o plano de sustentabilidade da frente, de forma que as equipes envolvidas pudessem dar continuidade a todas as ações desenvolvidas. Em abril de 2016 foi criado o Núcleo de Ideias da Rede Bem Cuidar, liderado por sua gestora, que mensalmente se reúne com o objetivo de ampliar o acolhimento e preparar os servidores para novos desafios e oportunidades que possam surgir.

 

Parceiros 

• Comunitas

• Secretaria de Saúde de Pelotas

• Coordenadoria de Estratégia e Gestão de Pelotas

• Saútil

• Agência Tellus

Boas Práticas | UBS Bom Jesus (Rede Bem Cuidar)

Um dos projetos que foram acompanhados pelo Escritório de Gerenciamento de Projetos em Pelotas foi o da reforma da Unidade Básica de Saúde (UBS) Bom Jesus. A unidade de saúde faz parte da Rede Bem Cuidar, um novo conceito que visa um atendimento humanizado e focado na prevenção e nos cuidados à saúde para a população. O diferencial do projeto foi a cocriação dos serviços realizada com a participação efetiva da população e dos próprios servidores da saúde da cidade. Ele foi realizado em parceria da Prefeitura de Pelotas com a Comunitas e o parceiro técnico Tellus.

A ampliação e reestruturação da UBS Bom Jesus contou com a compra de mobiliário, acessórios e equipamentos para aumentar o conforto dos pacientes durante a espera. Também foram criados novos serviços para a melhoria do atendimento ao usuário e soluções para a reorganização interna.

A expectativa com a implementação da Rede Bem Cuidar é melhorar a qualidade da espera dos usuários para o atendimento; facilitar o acesso a saúde de forma acolhedora; melhorar as condições estruturais tanto da UBS quanto de instrumentos e equipamentos para o trabalho dos funcionários; trazer a cultura da prevenção por meio do trabalho do educador físico e da nutricionista; melhorar a integração entre os agentes de saúde e a população e melhorar a comunicação do posto de saúde, diminuindo as filas e facilitar o acesso aos serviços na unidade.

Para isso ser feito, foi preciso inicialmente uma imersão para que todo o ambiente da UBS pudesse ser compreendido. 

Experiências em que profissionais da saúde e usuários simularam uma troca de posições foram realizadas (médico no lugar de paciente e vice-versa). A partir desse diagnóstico participativo organizou-se uma série de oficinas em que representantes da comunidade e do funcionalismo foram convidados a dar sugestões. As ideias foram então definidas e testadas. Só depois ocorreu a implementação, acompanhada de perto pelas equipes responsáveis.

Após seis meses de reforma a Unidade Básica de Saúde Bom Jesus passou a contar com servidores inovadores para a sua comunidade. Abaixo como funcionam as ações cocriadas e que estão sendo replicadas para outras UBS que farão parte da Rede Bem Cuidar:

  • SuperAgente. Os agentes comunitários atendem os pacientes em casa - principalmente idosos e pessoas com deficiência - e atuam totalmente equipados. Eles contam com bicicletas para se locomover com facilidade na comunidade, tablets para agilizar o processamento de dados e equipamentos de segurança.
  • Totem de autoatendimento. Ao chegar na UBS, o usuário pode encaminhar o atendimento por meio eletrônico com a ajuda de um totem instalado na porta de entrada. As pessoas recebem informações de agentes capacitados para usar o aparelho. Ao se tornar um usuário frequente, o uso da tecnologia será mais fácil e agilizará o atendimento.
  • Totem Clique Saúde. Os usuários também possuem acesso ao site Clique Saúde Pelotas, no qual é possível verificar dicas sobre medicamentos, vacinação, outras unidades básicas de saúde, Samu, além de informações sobre a própria Bom Jesus, como horário de atendimento e equipe de funcionários. Assim como no Totem de autoatendimento, um profissional estará disponível para auxiliar os usuários no acesso.
  • Sala de espera especial. Os usuários que esperam atendimento ficam numa sala com cadeiras confortáveis, ar condicionado e televisão. A programação da TV é sobre temas relacionados à saúde – de prevenção ao tratamento.
  • Acessibilidade. Pessoas com deficiência têm acesso a todos os pontos da UBS, com caminhos traçados e aberturas planejadas para atender a todos.
  • Banheiros e fraldário. Os usuários têm agora acesso facilitado a banheiros feminino e masculino já na área de entrada. As mães também foram lembradas, uma vez que a unidade feminina é equipada com fraldário.
  • TV Saúde. Enquanto esperam o atendimento, os usuários podem assistir à TV Saúde, um canal de informações com dicas de saúde e bem-estar.
  • Farmácia distrital. O usuário que precisa de medicamentos de alto custo distribuídos pelo município não precisa mais se deslocar até a farmácia central. A farmácia da UBS Bom Jesus foi a primeira a adotar o conceito de farmácia distrital, disponibilizando medicamentos controlados, anteriormente ofertados apenas na farmácia central da cidade.
  • Psicólogo. A Bom Jesus foi a primeira UBS com atendimento psicológico.
  • Brinquedoteca. O projeto Vida Ativa disponibiliza recreacionistas que promovem atividades com as crianças da comunidade, como desenhos, pintura e jogos na Sala Multiuso.
  • Cozinha Experimental. Uma nutricionista promove oficinas com o objetivo de melhorar os hábitos alimentares da comunidade na Sala Multiuso.
  • Academia ao ar livre. Com auxílio de um educador físico, a comunidade pode praticar exercícios ao ar livre, melhorando ainda mais sua qualidade de vida.
  • Horta Comunitária. Junto à UBS a comunidade tem acesso a uma horta comunitária, que fornece produtos orgânicos e saudáveis.
  • Bicicletário. Espaço específico para os usuários e funcionários estacionarem as bicicletas.
  • Internet livre. Os usuários têm acesso livre à internet por meio de Wi-fi.
  • Segurança 24h. A UBS tem segurança 24 horas com auxílio de câmeras de segurança e agentes.

Boas Práticas | Clique Saúde

O Clique Saúde é uma ferramenta de busca on-line que permite ao cidadão encontrar informações sobre os recursos disponibilizados pela rede pública de saúde na cidade, como endereço das unidades de saúde, exames e consultas disponíveis em cada posto de atendimento, medicamentos e períodos de vacinação, além de trazer informações sobre os principais programas de saúde da prefeitura. ​​​​​​

 

Contexto

Em 2013 a prefeitura de Pelotas, no Rio Grande do Sul, identificou que parte das reclamações dos usuários do SUS não estava diretamente relacionada ao tipo ou à qualidade de atendimento oferecido, mas sim ao fato de que o cidadão não tinha acesso à informação correta sobre os serviços quando buscava por ela. A partir desse diagnóstico, a administração municipal definiu como prioridade democratizar as informações sobre a rede de saúde, o que foi viabilizado através da parceria com o Programa Juntos para a criação da plataforma Clique Saúde.  

A plataforma Clique Saúde tem como objetivo educar, orientar e facilitar o acesso aos recursos de saúde para a população. Este acesso ocorre através de um buscador que pode ser consultado a partir de qualquer dispositivo ligado à internet, universalizando o acesso às informações e, como consequência, aos serviços. O Clique Saúde também tem como objetivo reduzir as filas nas UBS e prontos atendimentos com uma melhor orientação do cidadão sobre o fluxo e a atenção primária do sistema público de saúde. Para os gestores públicos, a plataforma abre um canal de comunicação, gestão e avaliação para que a população saiba mais sobre a administração do sistema público de saúde.

Além disso, os gestores poderão acessar informações estatísticas do buscador por meio de um painel de indicadores que gera uma visão mais clara e precisa das demandas do cidadão, permitindo, assim, uma maior eficiência na gestão dos recursos. Ainda no mesmo município, um trabalho foi desenvolvido para aperfeiçoar a gestão da saúde municipal, apoiando as equipes da Secretaria a avaliar e classificar as soluções implementadas com o apoio do Programa Juntos. O objetivo era de desenvolver uma estratégia de expansão dessas práticas, reclassificando-as de acordo com uma escala de prioridade de investimento.

 

Parceiros 

1. Comunitas; 

2. Secretaria de Saúde de Pelotas; 

3. Secretaria de Comunicação de Pelotas;

4. Companhia de Informática de Pelotas – Coinpel; 

5. Coordenadoria de Estratégia e Gestão; 

6. Saútil;

7. Agência Tellus.

 

Desenvolvimento 

1. O processo teve início com o mapeamento dos gestores públicos responsáveis por cada área de saúde e, consequentemente, com o levantamento de todos os dados referentes ao sistema.

2. Após essa etapa, a plataforma de tecnologia do Saútil foi customizada para se adequar à realidade do município e integrada ao banco de dados da prefeitura. 

3. Paralelamente a etapa 2, foi desenvolvido o design da interface a partir das necessidades apresentadas pelos gestores. Após a validação da ferramenta por meio de testes com gestores e usuários e as adaptações necessárias o Clique Saúde entrou em operação.

 

Totem Clique Saúde

Os usuários têm acesso ao site Clique Saúde Pelotas, no qual podem verificar informações sobre medicamentos disponíveis em cada unidade de saúde pública municipal, calendário de vacinação, informações sobre outras UBS, Samu, programas especiais da prefeitura de Pelotas, como o Mãe Pelotense e o Vigilância em Saúde. Além disso, os usuários podem verificar informações sobre a própria Bom Jesus, como horário de atendimento e equipe de funcionários. Além dos totens localizados nas unidades da Rede Bem Cuidar, a plataforma Clique Saúde pode ser acessada por computador, tablet e smartphone.

 

No dia 19 de maio de 2017, Januario Montone ministrou um webinário exclusivo para a Rede Juntos. Ex-secretário municipal de saúde pública (2007-2012) e de gestão (2005-2007) de São Paulo, Montone, atualmente, é palestrante, consultor de Projetos da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE), sócio-diretor da consultoria Monitor Saúde e líder da organização do Instituto INOVA Saúde.  Com o tema “Atenção Básica e os Desafios da Inovação na Saúde Pública”, Montone abordou a atual conjuntura da saúde pública no Brasil, a crise atual, os desafios que setor enfrenta e o papel do ativismo governamental e da inovação na criação de serviços públicos de saúde eficientes.

Assista! 

Caixa de Ferramentas | Design Thinking no Serviço Público (ENAP)

A Escola Nacional de Administração Pública - ENAP - elaborou um Kit de Ferramentas considerando as diferentes etapas da abordagem do Design Thinking, aplicando-as ao contexto do setor público.

Confira:

 

Boas Práticas | e-você Campinas e ferramentas que acolheram a população

Em Campinas a rede municipal de serviços de saúde é composta por unidades próprias, conveniadas e contratadas, abrangendo a atenção básica e de média e alta complexidade. Por ser um centro de referência regional para o setor saúde, a cidade também absorve a demanda de municípios do seu entorno.

A rede municipal é composta por 63 unidades básicas de saúde (UBS), que são responsáveis pela atenção básica; mais de 20 unidades próprias de referência com atendimento especializado, três das quais policlínicas; e oferta de atendimento em hospitais e serviços ligados às universidades PUC-Campinas e Unicamp, além de outros centros de referência com equipes multiprofissionais para atendimento a grupos de risco específicos.

O sistema de urgência e emergência, por sua vez, é composto por quatro unidades de pronto atendimento, o Samu (Serviço de Atendimento Médico de Urgência), os prontos-socorros do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti e do Complexo Hospitalar Ouro Verde, além de serviços conveniados e contratados.

Entre as unidades de pronto atendimento está a Unidade Dr. Sérgio Arouca, conhecido localmente como PA Campo Grande. Inaugurado em 25 de julho de 2008 com o objetivo de ampliar o atendimento de saúde na região, situa-se em uma das áreas mais populosas da cidade, com mais de 190 mil habitantes. O PA Campo Grande passou a ser um serviço de saúde fundamental para a população local, formada em sua maioria por cidadãos que dependem do Sistema Único de Saúde (SUS).

A parceria com o Programa Juntos e o trabalho de cocriação de serviços de saúde em Campinas foi focada no PA Campo Grande e buscou buscou identificar oportunidades de melhoria e transformação do serviço oferecido à população.

 

Objetivos

Mobilizar e engajar o cidadão e servidor público no desenvolvimento e implementação de soluções inovadoras em serviços públicos de saúde. Tornar o atendimento ao usuário mais ágil e humanizado e ampliar os serviços de saúde oferecidos.

 

Desenvolvimento

A metodologia do design thinking e inovação aplicada foi dividida em dois grandes momentos: o primeiro envolvia o Mergulho e Co-criação de Ideias, o segundo o Desenvolvimento e Execução de Soluções.

A primeira fase destinava-se, a princípio, ao diagnóstico dos pontos de transformação junto aos usuários e prestadores do serviço de saúde. Na segunda, os pontos identificados foram discutidos conjuntamente e, a partir da análise, propostas soluções. Para subsidiar essa fase de diagnóstico, discussão e proposição de soluções foram utilizadas as seguintes ferramentas:

  • Oficinas de co-criação, nas quais médicos e enfermeiros, gestores de saúde e cidadãos foram colocados na mesma sala para, juntos, pensarem em desafios do serviço de pronto atendimento. O diálogo entre de diferentes atores permite que os participantes trabalhem a partir de diversas perspectivas, o que fomenta a produção de insights valiosos. Para quebrar as barreiras de linguagem e a postura decorrentes dessa diversidade, foram trabalhados elementos lúdicos e inspiracionais, transportando o diálogo para além de percepções cotidianas e facilitando o acesso a camadas mais profundas de entendimento.
  • Um blog que compilou os debates realizados nas oficinas de co-criação, facilitadas pela Agência Tellus. Os principais aprendizados das oficinas foram registrados em gravações denominadas Tellus TV para que os interessados pudessem assistir e comentar.
  • Criação da plataforma e-você Campinas, que propôs aos cidadãos diferentes perguntas sobre os desafios da saúde no município, convidando a todos a apresentarem propostas e soluções.

 

e-voce campinas

Figura: Interface e-você.

 

Em Campinas a plataforma funcionou em quatro etapas. Na primeira, com duas semanas de duração, o cidadão contribuiu com inspirações e boas práticas já existentes em outros locais do Brasil e do mundo. Na segunda etapa, com mais duas semanas de duração, o cidadão foi convidado a fazer sugestões práticas de como melhorar o serviço proposto. O conjunto de sugestões passou a ser avaliado pela Secretaria de Saúde e Tellus, de modo a selecionar as inovações possíveis de serem implantadas. Após essa seleção, as propostas consideradas viáveis foram colocadas em votação para o público decidir a prioridade de implementação. Os autores das ideias vencedoras e os participantes mais ativos foram convidados a participar da solenidade de implantação da melhoria nos serviços públicos. Para garantir a eficácia da plataforma e testar a seu funcionamento junto a uma população com pouca experiência em processos participativos virtuais, testes de interface foram realizados com pacientes nas esperas de unidades de saúde.

Na segunda fase do projeto a equipe passou a transformar essas ideias em ações reais, apoiando a implementação das soluções. Num papel de articulação e facilitação, foram envolvidos profissionais de diversas áreas para viabilizar as ideias propostas. Esse segundo momento foi o de desenvolvimento e execução de soluções. Estas foram desenvolvidas buscando-se acessar o potencial máximo de atores e contextos locais e próprios da prefeitura, articulando encontros inspiradores e unindo pontos de vista diversos.

Assim, servidores foram empoderados para inovar dentro de sua instituição, sem a necessidade de grandes aquisições e dispêndio público. Um outro aspecto desenvolvido nessa fase foi a expansão de horizontes que, por meio de soluções externas trazidas ao município, incorporou práticas de excelência como, por exemplo, o protocolo único de classificação de risco, o Protocolo de Manchester.

 

Interlocutores

  • Comunitas
  • Secretaria de Saúde
  • Secretaria de Administração
  • Secretaria de Comunicação
  • Agência Tellus

 

Resultados

Uma das soluções mais notáveis do serviço e mais visíveis aos pacientes foi a reforma do PA Campo Grande. Mais que uma simples mudança da estrutura física, ela agregou soluções que qualificaram a assistência e aprimoraram os fluxos de atendimento.

A partir das propostas co-criadas por profissionais da saúde de diversos setores e usuários do serviço, um time de arquitetos desenvolveu estratégias para a otimização do espaço, criando novos leitos e serviços, como um consultório odontológico e um laboratório-satélite. Além disso, os espaços de espera foram repensados para o conforto do cidadão e os fluxos de atendimento, reestruturados.

A reforma e o projeto arquitetônico foram viabilizados pelo município por meio de contrapartidas empresarias, destacando Campinas pela capacidade de alternativas que possibilitam o alcance de seus objetivos. Além disso, a reforma foi realizada com base nos critérios de qualificação e habilitação de UPA 24 horas do Ministério da Saúde, que significou um incremento de até R$ 350 mil/mês nos recursos para despesas correntes de manutenção da unidade, que passou a funcionar em tempo integral oferecendo atendimento a casos de emergência de média complexidade.

A partir da necessidade de treinamentos, capacitações e ferramentas para lidar com um cotidiano de alta tensão, apontada pelos servidores, na área de urgência e emergência foram realizadas quatro oficinas de comunicação não violenta (CNV) em PA, ofertadas a 60 profissionais da prefeitura, criando assim multiplicadores na rede. Além disso, para atender à necessidade de fortalecer e trazer novos sistemas e processos para o serviço de saúde, de modo a organizar fluxos de atendimento e conferir maior assertividade no acolhimento, foi estabelecido um protocolo único de classificação de risco, o Protocolo de Manchester, e aplicada metodologia de gestão de processos LEAN no PA Campo Grande, formando médicos, enfermeiros e gestores.

Finalmente, com o objetivo de ampliar o alcance de informações pertinentes sobre cuidados e serviços de saúde, e promover uma melhora significativa na fluidez da relação dos usuários com a rede, foram criados dois importantes meios de comunicação, o Canal de Vídeos, que prevê a instalação de aparelhos de televisão nas áreas de espera, com transmissão de conteúdos de saúde; e o Campinas e-você, plataforma de inovação aberta, por meio da qual a prefeitura convida os cidadãos a participarem de decisões de governo. A plataforma recebeu 87 inspirações e 90 propostas, das quais 7 foram para votação, gerando mais de 84 mil visualizações. Na edição de Campinas o desafio lançado foi:

Como podemos deixar o serviço de saúde mais eficiente, confortável e acolhedor? Ao final do processo a proposta vencedora ofereceu uniformes para os profissionais dos PA.

 

PA cps

Boas Práticas | Benchmarking de Saude em Paraty

A área de saúde em Paraty era uma das mais suscetíveis e também a mais mal avaliada pela população, segundo a pesquisa realizada pela assessoria de comunicação da prefeitura, de agosto de 2014, que apontou índice de reprovação de 80%. Ainda no início do governo, em 2013, foi decretado estado de emergência em saúde, que não surtiu o efeito desejado e aumentou a percepção dos paratienses de que haveria desperdício de recursos no setor.

As despesas da área eram custeadas com verbas dos royalties de petróleo. O Fundo Municipal de Saúde estava desestruturado e Paraty não adotava os procedimentos necessários para receber recursos do SUS, agravando o cenário de crise. A gestão do Hospital Municipal São Pedro de Alcântara, principal porta de entrada da rede, era feita de modo semiprofissional, com coordenadores indicados por critérios políticos e nenhum tipo de controle sobre gastos com suprimentos e medicamentos.

 

Descrição

Com a reestruturação do Fundo Municipal de Saúde e formação de uma equipe específica e capacitada para geri-lo e avaliar as oportunidades de receitas junto ao SUS, houve a necessidade de buscar alternativas para garantir a melhoria da prestação de serviços de saúde para os cidadãos. Uma das soluções encontradas foi o estabelecimento de uma parceria para a gestão do hospital municipal. A prefeitura buscou novas modalidades de gestão, optando pela aprovação de uma lei que permitisse a contratação de uma organização social (OS).

 

Objetivos

Apoiar a melhoria da gestão do hospital municipal a partir do aprimoramento de processos administrativos até outubro de 2015.

 

Desenvolvimento

Com o apoio do Programa Juntos e consolidação da frente de Apoio à Gestão de Saúde, a secretaria conseguiu reestruturar não somente o Fundo Municipal de Saúde, como desenvolveu novas formas de gestão de suas áreas, em especial do Hospital São Pedro de Alcântara, o único da cidade.

A prefeitura de Paraty desenvolveu e encaminhou para a Câmara dos Vereadores projeto de lei com o objetivo de regulamentar a contratação de organizações sociais para atuação em parceria com o poder público municipal.

Aprovada a lei, a administração municipal deu início a um processo de chamamento público para a escolha da OS que viria a administrar o hospital. Três entidades se inscreveram, sendo escolhida pelo critério de pontuação previsto no edital a organização social Viva Rio.

O contrato de cogestão do hospital municipal tinha como meta reverter o cenário de insatisfação com serviços de saúde, atingindo em até dois anos 90% de aprovação junto aos usuários. O contrato também estabeleceu a meta de instalação de uma UPA (Unidade De Pronto Atendimento) provisória para viabilizar a construção do novo pronto-socorro municipal.

A OS Viva Rio iniciou sua operação em Paraty em dezembro de 2015. Um diretor clínico e um diretor administrativo foram nomeados para gerir o complexo hospitalar. Em fevereiro de 2016, a OS entregou à prefeitura as instalações da UPA 24h, atendendo a meta contratual. Dessa forma foi possível iniciar a obra do pronto-socorro municipal.

Orçada em R$ 15 milhões, a obra conta com repasses assegurados pela Eletronuclear, advindos de contrapartida social em decorrência da construção da usina de Angra 3. O projeto foi licitado pela prefeitura entre dezembro de 2015 e fevereiro de 2016. Em março de 2016 a administração municipal demoliu o antigo pronto-socorro e firmou o contrato com a Viva Rio, vencedora da licitação.

Em abril de 2016, a empresa iniciou a construção do PS. Atualmente a obra está em fase de assentamento da laje. O projeto, que foi apresentado à população em audiência pública em dezembro de 2015, prevê a construção de 80 leitos, salas de observação adulta e pediátrica e um novo centro cirúrgico.

 

Interlocutores

  • Comunitas
  • Secretaria de Saúde
  • Viva Rio
  • Eletronuclear

Foi aprovada lei das organizações sociais. Hoje, o hospital e a UPA municipal são geridos pela Viva Rio, organização social do Rio de Janeiro, com expertise na área. A nova unidade de pronto atendimento foi inaugurada em 4 de fevereiro de 2016, e, antes de completar um mês de atividade, já contabilizava mais de 5.500 atendimentos, um aumento de 250% no fluxo registrado no antigo pronto-socorro. Um novo levantamento foi feito juntos aos usuários e houve 85% de satisfação entre os entrevistados, conforme dados da Ouvidoria disponibilizados em setembro de 2016.

A obra do hospital está em andamento e deve ser concluída em abril de 2017, a depender dos repasses da Eletronuclear.

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Fotos: Hospital antes e depois da reforma.

Modelos de Gestão Municipal para a Saúde | Ativismo Governamental

A ação de governar exige foco e determinação para obtenção de resultados palpáveis num tempo que é muito curto quando olhado com cuidado. Uma gestão de quatro anos pode contar com pouco mais de 1.000 dias úteis. Na área de Saúde, e em outras áreas da administração municipal, os serviços são prestados também aos finais de semana e feriados. A atuação política dos dirigentes municipais, da mesma forma, não se limita aos dias úteis, mas a máquina pública se move e, quando se move, são nos dias úteis. Todo este processo ocorre as três esferas de governo.

 

dias úteis no ano

Figura: Dias úteis no ano.

 

O tempo é muito curto e deve ser considerado um insumo essencial cujo desperdício é fatal para o sucesso da administração. Por exemplo: um prefeito deve ter em mente que quando alguém lhe pede duas semanas de prazo (10 dias úteis) para um projeto qualquer, ele está lhe pedindo 1% do seu mandato. Isso se não descontarmos os dias de mandato pós- eleições (outubro, novembro e dezembro do último ano do mandato) nem as restrições do período eleitoral (abril a setembro antes das eleições) ou as restrições na atuação dos Governos Estaduais bem no meio do mandato municipal (restrições para transferências de recursos, mudanças de interlocutores e outros ajustes decorrentes das eleições estaduais e nacionais). 

Essa condição está mais presente do que nunca neste período que atravessamos de aumento da pressão social por melhoria dos serviços públicos e escassez de recursos não apenas financeiros, mas também de instrumentos adequados de gestão. O administrador municipal, parcela do estado mais próxima e ao alcance da revolta popular, é o mais pressionado por essa conjuntura e não consegue escapar de diretrizes básicas de gestão em momentos de crise:

•  Aumentar as receitas sem aumentar os impostos, modernizando os instrumentos de arrecadação e fiscalização, com uso intensivo de TI (Tecnologia da Informação);

Reduzir os gastos sem comprometer a qualidade e as necessidades de expansão dos serviços, modernizando não apenas os instrumentos de gestão, mas o próprio modelo de gestão adotado, com informatização intensiva, gerenciamento das despesas e novos modelos de prestação e contratação de serviços;

• Em resumo, fazer mais e melhor com os mesmos recursos, ou com menos.

A esfera municipal talvez seja a que mais depende da aplicação incansável dos preceitos do Ativismo Governamental, expressão do empreendedorismo para o setor público.

 

O Ativismo Governamental consiste em construir um círculo virtuoso:

  • Trabalho: os processos não acontecem repentinamente, mas resultam de muito esforço e dedicação.
  • Competência: saber transformar ideias em realidades.
  • Austeridade: é preciso fazer valer cada real de dinheiro público revertendo a imagem de que dinheiro público não é de ninguém e reforçando a visão de que é de todos.
  • Criatividade: a busca incessante de novas soluções para novos e velhos problemas.
  • Parceria: não reinventar a roda nem insistir em fazer o que outros podem fazer melhor.

 

ciclo virtuoso saúde

 

O empreendedorismo no setor público é mais complexo que no setor privado. Devemos lembrar que, no setor privado, o empreendedor pode fazer qualquer coisa que não esteja proibida por lei. Já o empreendedor público só pode fazer o que a lei determina ou permite. Além disso, na área privada o corpo dirigente é fixo (os proprietários) e o corpo funcional pode variar (os empregados). No setor público o corpo funcional (os servidores) é fixo e o corpo gerencial é variável.

Para o gestor (prefeito e equipe dirigente) cada dia é um dia a menos no seu período de gestão. Para o copo funcional cada dia é apenas um dia a mais.

Costuma-se afirmar que o empreendedor de sucesso é aquele que consegue “pensar fora da caixa” não limitando sua criatividade ao que é usual. O empreendedor público tem que pensar fora da caixa duas vezes: para encontrar uma solução e implantá-la dentro dos parâmetros da legislação. Até porque mudar a legislação para o gestor municipal, na maioria das vezes, está fora do seu alcance, dependendo de regulamentação federal.

É deste ponto que surge a imensa importância de não insistir em posturas como “reinventar a roda”. Copiar as soluções bem-sucedidas é vital, assim como não “insistir em fazer o que outros pode fazer melhor”.

Judicialização da Saúde no Brasil

Por Nicole De Barros Moreira Reis, colaboradora do escritório de advocacia Mattos Filho

 

O fenômeno da judicialização da saúde pública

A judicialização da saúde pública é um fenômeno que ganhou força após a Constituição de 1988 (CF/88). Representa, em linhas gerais, o movimento de reivindicação do direito social à saúde pelos cidadãos (de forma individual ou coletiva) por meio do acionamento do Estado no Judiciário.

A bandeira por trás de tal fenômeno é a busca pela efetiva implementação da saúde como direito constitucional imperativo. Desde a CF/88 foram criados direitos subjetivos, dentre eles, os sociais - que não mais envolvam princípios meramente norteadores de políticas públicas, mas demandam prestações positivas do Estado. Nesta linha, o direito à saúde, como direito social, passou a ser norma de exigibilidade imediata e direta; passível de tutela judicial específica.

A mudança no tom do tratamento legal ao direito à saúde, no entanto, já estava invariavelmente inserida dentro de um contexto de desafios reais de implementação da saúde no Brasil. O cenário de problemas na área, que apenas se agravou ao longo do tempo, potencializou o uso do direito de ação de um cidadão mais consciente e ativo.

Além dos aspectos constitucionais, a cobrança do direito à saúde, sobretudo na esfera individual, passa por questões polêmicas como a alta carga tributária e a ineficiência do Estado na aplicação/ destinação dos recursos públicos. A discussão, contudo, tem contornos que extrapolam situações individuais e impactam diretamente no cumprimento da própria política pública de saúde. Restrições orçamentárias, custo financeiro de demandas judiciais, efetividade e essencialidade dos tratamentos e medicamentos exigidos são pontos que, quando não devidamente endereçados e sopesados pelo Judiciário, podem inevitavelmente comprometer a universalidade do direito à saúde.

Se por um lado a judicialização da saúde representou estímulo à concretização do direito social e também veículo de fiscalização das atividades e investimentos do Estado, por outro, os excessos que hoje acometem as decisões judiciais podem vulnerar a organização da atividade administrativa e a alocação responsável e racional dos recursos à saúde. Ainda, como efeito mais grave, podem colocar em risco a continuidade das políticas de saúde pública.

O resultado de tal equação – atualmente de equilíbrio questionável - é uma enxurrada de decisões judiciais que, na sua grande maioria, ainda desdenham, quando não consideram expressamente irrelevantes os aspectos técnicos e econômico-financeiros que incidem não só individualmente no caso a caso (microjustiça), mas principalmente sob uma ótica global e coletiva (macrojustiça) de limites reais na prestação da saúde pública.

O debate que se instaurou sobre a questão, encabeçado por várias instituições - em especial o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) - é saudável e necessário justamente para se evitar que o movimento, em efeito reverso em médio/longo prazo, transforme benefícios individuais necessários em malefícios ao próprio direito constitucional da saúde.

Isso porque embora a colisão de interesses e valores possa transparecer uma dicotomia entre direito à saúde, princípios orçamentários (reserva do possível, por exemplo) e constitucionais (separação dos poderes), certo é que, ao final, o que se discute na essência é o direito à vida e à saúde de uns versus o direito à vida e à saúde de outros.

 

Contexto da Problemática

A constitucionalização do direito à saúde veio acompanhada da criação do Sistema Único de Saúde (“SUS” - art. 198 da CF/8883). A Lei nº 8.080/1990 regulamentou a matéria ancorada principalmente no princípio básico da universalidade (art. 2º, § 1º, art. 7º, inciso I), que garante a todas as pessoas o acesso às ações e serviços públicos de saúde e saneamento básico.

O SUS tem como principal diretriz a descentralização administrativa (art. 7º da Lei nº 8080/1990), que evita justamente a cumulação ineficiente dos esforços de todos os entes federativos na efetiva execução de ações e serviços de saúde. Embora todos os entes (União, Estados e Municípios) tenham papéis definidos no SUS e concorram para o financiamento do sistema, optou-se por atribuir especialmente aos municípios a execução das políticas de saúde em geral (art. 18, inciso I e III da Lei nº 8.080/1990 e art. 30, VII, CF/88), incluindo a distribuição de medicamentos (art. 7, incisos I e IX da Lei nº 8.080/1990). Por isso o sistema é conhecido pela “municipalização” e “subsidiariedade” (Estados e União só executam em caráter supletivo).

Tal delimitação legal, no entanto, não afasta a responsabilidade dos demais entes federativos (União e Estados) de prestarem apoio técnico e financeiro aos municípios, ou mesmo de executar de forma supletiva ações e serviços de saúde. A direção do SUS é única e implementada por cada ente federativo, em uma estrutura regionalizada e hierarquizada.

No âmbito da União, o Ministério de Saúde é responsável pela direção nacional do SUS, com atribuições previstas no art. 16 da Lei nº 8.080/1990. Por outro lado, os Estados exercem a direção do SUS por meio da Secretaria Estadual de Saúde ou órgão equivalente (art. 17 da Lei nº 8.080/1990). Por fim, a direção municipal do SUS é de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde, segundo o art. 18 da Lei nº 8.080/1990. Todos os entes (União, Estados e Municípios), contudo, participam do financiamento e da gestão financeira do SUS (arts. 31 a 35 da Lei nº 8.080/1990). Isso significa que, muito embora estejam na linha de frente da prestação do serviço perante o cidadão, os municípios não são responsáveis pelo custeio integral e isolado do SUS.

Ainda sobre as atribuições administrativas, todos os entes também colaboram para a definição dos medicamentos que serão adquiridos e fornecidos à população. Por meio da Política Nacional de Medicamentos editada pelo Ministério da Saúde (Portaria nº 3.916/98), é criada a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (“Rename”). A partir de tal lista, os municípios personalizam a sua rede de distribuição, mediante a escolha e definição dos medicamentos essenciais que serão fornecidos à sua população. Cria-se, assim, uma segunda lista que atende as necessidades locais, levando-se em consideração o papel do município no atendimento básico da saúde (item 5.4 “h” e “i” da Portaria nº 3.916/98).

A União (item 5.2, “u”, “l” e “r” da Portaria n. 3.916/98) e os Estados (Portaria nº 2577/2006, substituída pela Portaria nº 106/2009, e Portaria nº 1321/2007), por sua vez, são responsáveis pela aquisição e distribuição dos medicamentos em caráter excepcional (“especiais”), entendidos como aqueles destinados ao tratamento de patologias específicas, que atingem número limitado de pacientes, e que apresentam alto custo, seja em razão do seu valor unitário, seja em virtude da utilização por período prolongado.

Nessa mesma linha, o Ministério da Saúde – auxiliado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (“CONITEC”), também se ocupa da definição dos procedimentos/tratamentos cobertos pelo SUS, por meio da Relação Nacional de Ações e Serviços em Saúde (“Renases” – Decreto nº 7.508/2011).

Seguindo a lógica da descentralização (art. 5º do Decreto nº 7.508/2011), os Estados e municípios podem adotar relações complementares àquelas previstas na lista do Renases, respeitadas as participações e responsabilidades de cada ente federativo no financiamento do SUS. Os pedidos de inclusões de tratamento/procedimentos, no entanto, são submetidos à CONITEC (art. 5º, § 3º do Decreto n. 7.508/2011), que dá o seu parecer e encaminha recomendação para o Secretário de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (“SCTIE”).

Toda essa estrutura, no entanto, embora tenha por trás um racional sistêmico que visa a garantir justamente o funcionamento operacional do SUS, é por vezes ignorada pelo Judiciário no âmbito das demandas propostas pelos cidadãos, que são frequentemente direcionadas exclusivamente aos municípios. Sim, porque, se o rateio de competências administrativas entre os entes federativos não é matéria afeta aos cidadãos, deveria ao menos ser conhecida e de alguma forma endereçada pelo Judiciário quando do julgamento das demandas. Afinal, o sistema único, embora de sucesso prático duvidoso, tem como premissa implementar política pública e concretizar direito constitucional à saúde.

No contexto das ações, o objetivo principal é assegurar o fornecimento de medicamentos e/ou cobertura de exames/tratamentos para doenças. Ou seja, as demandas judiciais buscam, em geral, atendimentos ambulatoriais, hospitalares e de assistência farmacêutica que não estão, prima facie, inseridos no rol de atendimento/fornecimento do SUS.

O resultado de tal cenário é o protagonismo do Judiciário não só na efetivação da saúde individual, mas também na gestão pública da saúde. As decisões judiciais acabam por interferir na definição das políticas públicas e orçamentárias, além de impactar o planejamento e a alocação dos recursos públicos.

Não por outra razão, o CNJ, assim como outras instituições jurídicas, tem se engajado em promover um diálogo amplo sobre o tema da efetivação da saúde. Em linhas gerais, as iniciativas procuram capacitar o Judiciário com apoio técnico (médicos e farmacêuticos, por exemplo) e estabelecer parâmetros e diretrizes para sua atuação (“política judiciária para a saúde”), como forma de conciliar a atuação jurisdicional com a gestão pública responsável da saúde.

A discussão em torno dos pedidos judiciais dos cidadãos de fornecimento de medicamentos e/ ou tratamentos é juridicamente muito rica, pois envolve direitos e princípios constitucionais, além de desdobramentos importantes na legislação infraconstitucional.

Há argumentos fortes e consistentes que socorrem todas as partes envolvidas, além de aspectos processuais e econômicos que, embora possam parecer marginais ou irrelevantes, têm impactos na organização administrativa dos entes e na própria concretização do direito à saúde.

Do lado do cidadão, temos a eficácia constitucional do direito social à saúde (art. 196, CF/88), visto hoje não mais como princípio ou norma de conteúdo meramente programático, mas sim direito subjetivo pleno imperativo. Isso quer dizer que o direito à saúde não é utópico ou diretriz: é norma a ser cumprida, comportando tutela judicial específica. Observa-se, nesse ponto, que mesmo para aqueles que entendem o conteúdo programático da norma, isso não afastaria o dever do Estado de propiciar os meios necessários ao gozo do direito à saúde dos cidadãos.

Em resumo, direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas – representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional.

Pelo Estado (União, Estados ou Municípios), os principais argumentos são:

a) ofensa ao princípio da separação dos poderes (ao Judiciário não caberia intervir na política pública de saúde;
b) restrições legais à integralidade da saúde, já que os medicamentos/tratamentos fornecidos e previamente escolhidos pelo SUS são fruto de uma escolha democrática, observado o atendimento do mínimo existencial;
c) o Judiciário não dominaria o conhecimento técnico específico para instituir ou interferir na saúde pública (caso em que determina o fornecimento de medicamento ineficaz fora da lista do SUS ou mesmo sem aprovação da ANVISA); e
d) as decisões isoladas e individuais acabam por vulnerar a universalidade da saúde, já que somente aqueles que possuem acesso à Justiça terão tratamento diferenciado (quebra da isonomia), em prejuízo da coletividade.

Sob a ótica processual, levanta-se também a questão da legitimidade dos demais entes federativos (em especial União e Estados), já que, conforme já aqui destacado, embora os municípios estejam na linha de frente dos serviços à saúde e distribuição farmacêutica, não são responsáveis pelo custeio integral e isolado do SUS. Por tais razões, invoca-se a participação obrigatória dos demais entes, sobretudo para se melhor endereçar as competências administrativas e responsabilidades pela condenação.

Por fim, há os fundamentos de ordem econômica, como são os princípios da legalidade orçamentária e da reserva do possível. No geral, as restrições orçamentárias, assim como as consequências legais da sua não observância (como é o caso da Lei da Responsabilidade Fiscal – LRF), são tratadas como limitações ao direito à saúde.

 

Panorama geral das decisões judiciais

A análise das atuais decisões judiciais, de forma isolada ou sistemática, ainda traz o traço marcante da solidariedade. A saúde é, sem sombra de dúvida, um direito fundamental que prevalece no Judiciário, o que justifica a concessão do direito ao medicamento/ tratamento fora do protocolo do SUS ao cidadão.

O CNJ encomendou um estudo multicêntrico desenvolvido nos anos de 2013 e 2014 (estudo CNJ), com abrangência nacional, para análise do cenário da judicialização da saúde e da política judiciária de saúde no Brasil. O estudo foi feito já dentro de um contexto de militância do CNJ para se criar uma política judiciária para a saúde, com diretrizes debatidas na audiência pública realizada em 2009 e registradas em especial em duas Recomendações (nn. 31 e 36) que visavam justamente sistematizar e uniformizar o tema.

A despeito dos saudáveis esforços para se atrelar o processo de concretização do direito social à saúde às questões financeiras da política pública, certo é que o Judiciário, incluindo as cortes excepcionais (Supremo Tribunal Federal-“STF”e Superior Tribunal de Justiça-“STJ”), ainda julgam predominantemente em favor do cidadão.

O argumento central é a soberania do direito à saúde, o que acaba por vulnerar a força do demais fundamentos trazidos pela Administração Pública, sobretudo aqueles de cunho financeiro sem a efetiva prova da insuficiência dos recursos e consequentes efeitos das decisões judiciais na política pública. Não por outra razão, o próprio CNJ, em seu mencionado estudo, recomenda que o Estado não fique “refém do argumento econômico de restrição”.

Realmente, sendo o direito à saúde norma constitucional de eficácia plena, o Judiciário entende que não interfere nos demais Poderes (ofensa à separação dos poderes), pois as decisões judiciais apenas obrigariam o Estado a cumprir um dever que já lhe é imposto pela CF/88. Por isso, “não se trata, ainda, de permitir que o Judiciário passe a formular políticas públicas na área da saúde, porque a determinação normativa já existe, elaborada sem a participação do Judiciário; o Judiciário, sob pena de abrir mão de garantir efetividade aos direitos fundamentais, cuida para que sejam cumpridas as normas já definidas”. Tal entendimento é, inclusive, sumulado em alguns Tribunais, como é o caso do Tribunal de Justiça de São Paulo (Súmula nº 65) e Tribunal de Justiça do Paraná (Enunciado nº 26).

Nessa mesma linha, o Judiciário entende que as restrições orçamentárias tampouco poderiam servir de subterfúgio para o Estado não proporcionar o acesso à saúde. Ao sopesar as duas questões, as decisões tendem a optar pela sobreposição do direito à saúde, “cabendo ao Estado aparelhar-se para servir a população de forma adequada”. É que, “diante do conflito de normas envolvendo a saúde e, principalmente, o direito fundamental à vida, devem estas prevalecer ante a sua natureza de valor constitucionalmente garantido”.

Em resumo, o direito à saúde se sobrepõe quando colidido com a impossibilidade financeira do Estado e a sua submissão ao regime orçamentário (reserva do possível e legalidade orçamentária, respectivamente). Entende-se, assim, que “Os princípios invocados pelo Poder Público, inseridos no plano da legalidade, discricionariedade e economicidade de ações e custos, mesmo como emanações do princípio da separação dos Poderes, não podem prevalecer sobre valores como vida, dignidade da pessoa humana, proteção e solidariedade social, bases e fundamentos de nossa civilização”.

Com relação aos medicamentos/tratamentos deferidos fora do Protocolo do SUS, o Judiciário acaba por se apegar ao argumento formal de que os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde são normas de inferior hierarquia e, mais uma vez, não poderiam prevalecer em relação ao direito constitucional à saúde. Há quem sustente, inclusive, que mesmo os medicamentos não aprovados pela ANVISA podem ser fornecidos aos cidadãos, já que “O fato de determinada medicação não possuir registro na Anvisa não afasta o direito do portador de doença grave, letal e sem cura, receber o medicamento”.

A questão da isonomia no tratamento legal dos cidadãos é apreciada superficialmente e sob a mesma ótica dos argumentos invocados para rebater a ofensa à separação dos poderes. A tese perde força também por conta do uso, também superficial e sem prova concreta, do argumento pelo Estado de insuficiência dos recursos e consequentes efeitos das decisões judiciais individuais na política pública coletiva.

O Judiciário, nesses casos, entende que a universalidade e integralidade da assistência do SUS (art. 7º da Lei nº 8.080/1990) estão previstas tanto na esfera coletiva quanto individual, de forma que a concessão do medicamento/ tratamento não beneficiaria “um cidadão em detrimento aos demais, mas busca respeitar o direito à saúde e à vida constitucionalmente garantido a todos”. A questão é ainda sopesada de acordo com a “singularidade” do caso, conforme assim se decidiu em processo emblemático e midiático sobre o tema (“caso do bebê Sofia”).

No que se refere à ausência de conhecimento técnico-científico do Judiciário, a matéria não ganha maiores contornos judiciais, já que na maioria das vezes as decisões são amparadas por laudos médicos e documentos unilaterais apresentados pelos autores das demandas, considerados suficientes pelo Judiciário. Uma das diretrizes do CNJ é justamente que os juízes ouçam, quando possível, os gestores antes da apreciação de liminares e procurem ainda instruir os processos com a documentação técnica mais completa possível, fazendo uso de perícias sempre que necessário.

Por último, vale destacar que a legitimidade processual é hoje questão pacificada. A jurisprudência entende que os entes federativos (União, Estados ou municípios) são solidariamente responsáveis pela saúde, de forma que a demanda pode ser distribuída contra qualquer um deles, isolada ou conjuntamente. Tal entendimento acaba, na prática, gerando um problema na repartição de atribuições administrativas e de alocação e repasse de recursos, já que o (s) ente (s) condenado (s) judicialmente não é isoladamente responsável pelo custeio do SUS e tampouco tem necessariamente ingerência na inclusão do tratamento/medicamente no Protocolo. As decisões podem, portanto, gerar uma desorganização do sistema e da própria Administração Pública, comprometendo o atendimento do cidadão.

 

Medidas extrajudiciais alternativas

A judicialização da saúde pública é uma realidade enfrentada e debatida há mais de dez anos no Brasil. Muito embora o mapeamento das demandas e decisões judiciais tenha servido para promover e fomentar a discussão jurídica, não trouxe maiores alterações no posicionamento do Judiciário quanto à integral responsabilização do Estado pelo direito à saúde individual.

Questões de política pública e restrições financeiras passaram a ser tratadas nas decisões judiciais, mas ainda dentro de uma ótica individualista da saúde. As decisões, no fim do dia, acabam por atender as necessidades imediatas do cidadão, sem adentrar nos impactos globais que possam ter na promoção da saúde pública. Tal visão limitada do problema também se deve à dificuldade da Administração Pública de demonstrar, de forma concreta e não superficial, as consequências e efeitos de tais decisões na implementação da saúde pública.

De fato, a escassez dos recursos é notória, assim como o alto custo financeiro de se atender, fora do SUS, as decisões judiciais. O custo da existência da própria demanda judicial também é uma variável conhecida e de fácil compreensão. O que não sabe ao certo é a extensão dos malefícios da judicialização excessiva (se houver) na implementação da saúde pública e até que ponto os impactos negativos globais são limitadores dos direitos individuais.

Para além do debate jurídico e institucional surgiram iniciativas extrajudiciais que contribuem para o tema da efetivação da saúde. Além de espaços para diálogos com a sociedade (Fórum Nacional da Saúde, Audiências Públicas e Comitês Estaduais de Saúde), foram criados órgãos técnicos capacitados para dar apoio aos entes federativos (Conselhos de Saúde, por exemplo) e ao próprio Judiciário, em um processo legítimo de maior conscientização e capacitação de todos os atores envolvidos.

Algumas ações estaduais e municipais também têm gerado resultados positivos, como é o caso do uso intensificado de mediações, celebração de acordos com a Defensoria Pública e criação de estruturas específicas para atender demandas que envolvem a saúde. A ideia de institucionalizar as experiências e os dados traz regularidade, continuidade e qualidade à política pública da saúde, sem que ela fique à mercê das alterações de governo.

As medidas ainda reduzem os custos financeiros e evitam uma visão medicalizada da saúde. Promovem a visão multidisciplinar e, se não evitam o contencioso judicial, ao menos oferecem parâmetros mais concretos para as decisões judiciais, com um resultado incontroversamente mais eficaz na solução dos problemas hoje enfrentados.

 

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Artigo | Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/ PCD) e PRONON | Bruno Barroso e Thiago Alvim

Por Bruno Barroso e Thiago Alvim

Em 2012 dois novos incentivos fiscais foram instituídos pelo Governo Federal pela Lei nº 12.715: o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e o Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/ PCD). Os programas têm como objetivo ampliar e qualificar ações e serviços de atenção oncológica voltadas à pessoa com deficiência. Todas estas demandas atendidas por meio de projetos de assistência, capacitação e pesquisa.

A Lei nº 12.715/2012, que cria os programas, define esses incentivos fiscais da seguinte forma:

O PRONON visa captar e canalizar recursos para prevenção e combate ao câncer englobando, desta maneira, a difusão da informação, pesquisa, rastreamento, diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos e reabilitação relacionadas às neoplasias malignas e afecções correlatas.

O PRONAS/PCD, por sua vez, tem a finalidade de captar e canalizar recursos para ações para a habilitação e reabilitação de pessoas com deficiência. Essas ações abarcam promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento, indicação e adaptação de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção para pessoas com deficiência física, auditiva, visual, mental, intelectual, múltipla, com ostomia ou com transtorno do espectro do autismo.

Os programas seguem uma dinâmica semelhante aos tradicionais mecanismos de incentivo fiscal voltados para a cultura (Lei Rouanet) e o esporte. O PRONON e o PRONAS são ligados ao Ministério da Saúde e buscam viabilizar projetos de interesse público submetidos por entidades privadas sem fins lucrativos.

A seguir, são apresentados os incentivos fiscais para a área social em âmbito federal e seus respectivos limites de renúncia para Pessoas Físicas e Jurídicas:

 

investimento incentivado

 

As entidades interessadas em submeter projetos no PRONON e no PRONAS devem se credenciar previamente, uma única vez, no Ministério da Saúde – o que deve ocorrer entre os dias 01 de junho e 31 de julho de cada ano. O credenciamento deve ser feito para cada programa e, para estar apta, a entidade deve atender a um dos requisitos a seguir:

a)   Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social; ou

b) Qualificação como Organização Social (OS); ou

c) Qualificação como Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP); ou

d) Exclusivamente para PRONAS, Instituição que preste atendimento direto e gratuito às pessoas com deficiência e que seja cadastrada no Sistema Nacional de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES), do Ministério da Saúde.

Uma vez credenciadas, as entidades submetem projetos para análise técnica pelo Ministério da Saúde e, se aprovados, são publicados no Diário Oficial da União, o que autoriza a captação de recursos junto a empresas tributadas pelo Lucro Real e Pessoas Físicas optantes pelo Modelo de Declaração Completa.

O modelo de financiamento de projetos de interesse público por meio de incentivo fiscal estabelece uma nova forma de viabilização de projetos na área da saúde. O modelo cria um sistema que depende da participação do governo, da sociedade civil e de grandes empresas para alcançar resultados. Nenhum projeto poderá ser realizado sem a junção das três peças dessa engrenagem.

 

financiamento incentivos

Figura: Envolvimento de três partes para o financiamento de projetos por incentivos fiscais.

 

Ao Governo cabe definir o montante de recursos disponível por ano, as linhas prioritárias que poderão ser financiadas, bem como aprovar a adequação dos projetos apresentados. No modelo regulamentado para PRONAS/PCD e PRONON, além da participação do Ministério da Saúde na análise técnica dos projetos, toda proposta apresentada para avaliação deverá ter anuência prévia do Gestor Local do SUS. Assim, além de garantir que os projetos estão alinhados com as diretrizes federais, os programas asseguram um alinhamento com prioridades municipais e estaduais para a saúde pública.

Já a apresentação de projetos é exclusividade de organizações sem fins lucrativos.

No modelo definido para o PRONON e PRONAS/PCD, organizações públicas estaduais e municipais não são elegíveis para apresentarem projetos próprios. Cabe à sociedade civil a apresentação de projetos e a articulação com empresas para mobilização do montante de recursos aprovados para captação.

As empresas fecham a engrenagem, definindo, entre os projetos previamente aprovados, a destinação de parte de seu Imposto de Renda devido. Vale destacar que não há liberdade total para aporte de recursos pelas empresas, uma vez que só dão direito ao incentivo fiscal projetos que tiveram aprovação prévia do Poder Público.

Desde o primeiro ano de funcionamento do programa, em 2013, observamos uma grande adesão de organizações de todas as partes do Brasil. Um primeiro olhar para o programa pode ser feito a partir da evolução das organizações credenciadas.

organizações credenciadas

Gráfico: Número de organizações credenciadas nos programas PRONON e PRONAS/ PCD entre 2013 e 2016.

 

Embora existam entidades credenciadas de todas as regiões do Brasil, ainda identificamos uma grande concentração nas regiões Sul e Sudeste, que somam 85,8% do total.

O crescimento na demanda pelos programas pode ser confirmado a partir da análise do volume de projetos aprovados pelo Ministério e a captação de recursos efetivamente realizada.

Os gráficos a seguir mostram a evolução para cada um dos incentivos.

evolução leis de incentivo

Gráficos: Evolução das leis de incentivo entre 2013 e 2015.

 

É importante ter clareza, no entanto, que os números apresentados acima poderiam ser ainda maiores. Atualmente, o crescimento do PRONON e do PRONAS tem sido restringido por uma limitação imposta pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde: anualmente é estabelecido um teto da renúncia fiscal para cada um dos programas e, em tempos de crise econômica, esse número tem sido consideravelmente reduzido.

Se já chegou em R$ 674 milhões de autorização de renúncia por programa em 2014, o cenário previsto para 2016 é pouco animador: R$77 milhões para PRONON e R$15 milhões para o PRONAS/PCD. Para se ter uma ideia, a demanda de projetos em 2015 foi de R$ 551 milhões para PRONON e R$ 254 milhões para PRONAS – ou seja, o teto para 2016 só comportaria 14% da demanda de oncologia e 6% de pessoas com deficiência.

É importante reconhecer que os programas de incentivo fiscal têm potencial de gerar impacto importante para a Saúde do país, mas ainda esbarramos em barreiras orçamentárias e de operacionalização pelo Ministério da Saúde para torná-los, de fato, uma fonte recorrente e segura para as organizações da sociedade civil que atuam nessas áreas.

 

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Publicação | Gestão de Saúde Pública

Resumo

A Saúde é uma das principais preocupações da população brasileira e também um dos maiores desafios dos governantes, sejam eles de cidades grandes ou pequenas. O direito à vida é garantido em nossa Constituição Federal de 1988. O sistema de saúde pública brasileiro tem a pretensão de atender a todos os cidadãos e cidadãs brasileiras, sem distinção, porém existem grandes desafios para a manutenção de serviços com qualidade e eficiência.

Boas iniciativas e investimento direcionado são as melhores formas de melhorar a saúde pública. Com o objetivo de aperfeiçoar os processos da gestão e a qualidade do serviço municipal de saúde, o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável desenvolveu diversas frentes de trabalho, tais como a premiada Rede Bem Cuidar de Pelotas e a plataforma e-Você, que se tornou um grande instrumento de participação da sociedade nas cidades em que foi implementada. O programa Juntos aposta na união entre sociedade civil, iniciativa privada e setor público para aprimorar a gestão e os serviços públicos oferecidos aos brasileiros.

Leia a cartilha na íntegra no arquivo abaixo: