A Melhoria dos Serviços de Saúde em Campinas | Cocriação e Soluções

A metodologia do design thinking e inovação aplicada foi dividida em dois grandes momentos: o primeiro envolvia o Mergulho e Cocriação de Ideias, o segundo o Desenvolvimento e Execução de Soluções.

A primeira fase destinava-se, a princípio, ao diagnóstico dos pontos de transformação junto aos usuários e prestadores do serviço de saúde. Na segunda, os pontos identificados foram discutidos conjuntamente e, a partir da análise, foram propostas soluções. Para subsidiar essa fase de diagnóstico, discussão e proposição de soluções foram utilizadas as seguintes ferramentas:

  • Oficinas de cocriação, nas quais médicos e enfermeiros, gestores de saúde e cidadãos foram colocados na mesma sala para juntos, pensarem em desafios do serviço de pronto atendimento. O diálogo entre diferentes atores permite que os participantes trabalhem a partir de diversas perspectivas, o que fomenta a produção de insights valiosos. Para quebrar as barreiras de linguagem e a postura decorrentes dessa diversidade, foram trabalhados elementos lúdicos e inspiracionais, transportando o diálogo para além de percepções cotidianas e facilitando o acesso a camadas mais profundas de entendimento.

  • Criação da plataforma e-você Campinas, que propôs aos cidadãos diferentes perguntas sobre os desafios da saúde no município, convidando a todos a apresentarem propostas e soluções.

Desta forma, as decisões foram realizadas com participação da população por meio de Conselhos Participativos de Saúde e do serviço digital “e-você”, no qual os servidores e a rede poderiam participar e opinar em diversas questões da gestão do município.  Com isso avalia-se que o processo de implantação sofreu uma inovação, pois contou com a escuta e colaboração cidadã.

 

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Em Campinas a plataforma funcionou em três etapas. Na primeira, com duas semanas de duração, o cidadão contribuiu com inspirações e boas práticas já existentes em outros locais do Brasil e do mundo. Na segunda etapa, com mais duas semanas de duração, o cidadão foi convidado a fazer sugestões práticas de como melhorar o serviço proposto.

O conjunto de sugestões passou a ser avaliado pela Secretaria de Saúde e Tellus, de modo a selecionar as inovações possíveis de serem implantadas. Após essa seleção, as propostas consideradas viáveis foram colocadas em votação para o público decidir a prioridade de implementação. Os autores das ideias vencedoras e os participantes mais ativos foram convidados a participar da solenidade de implementação da melhoria nos serviços públicos. Para garantir a eficácia da plataforma e testar a seu funcionamento junto a uma população com pouca experiência em processos participativos virtuais, testes de interface foram realizados com pacientes nas esperas de unidades de saúde.

Na terceira fase do projeto a equipe passou a transformar essas ideias em ações reais, apoiando a implementação das soluções. Num papel de articulação e facilitação, foram envolvidos profissionais de diversas áreas para viabilizar as ideias propostas. Esse momento foi o de desenvolvimento e execução de soluções. Estas foram desenvolvidas buscando-se acessar o potencial máximo de atores e contextos locais e próprios da prefeitura, articulando encontros inspiradores e unindo pontos de vista diversos.

O primeiro desafio colocado foi: Como podemos deixar o serviço de saúde mais eficiente, confortável e acolhedor? Ao final do processo a proposta vencedora foi de uniformes para os profissionais dos PAS.

Foram realizadas 04 oficinas de Comunicação Não Violenta (CNV) em PAs, ofertadas para 60 profissionais da prefeitura, criando multiplicadores na rede. Também foi aplicada metodologia de Gestão de Processos LEAN no PA Campo Grande, formando médicos, enfermeiros e gestores para replicação das atividades.

 

 

O que é Gestão de Processos LEAN?

O método Lean é um método de melhoria de processos, com foco na melhoria contínua da gestão e dos processos de uma organização. Significa criar um sistema de gestão enxuto (lean). A essência do pensamento lean é a contínua eliminação de atividades desnecessárias, os desperdícios, que permeiam praticamente todos os tipos de processos, assistenciais, de suporte e administrativos. Se formos capazes de eliminar o esforço desnecessário, haverá mais tempo e recursos disponíveis para as coisas realmente importantes. Eliminar desperdícios significa ser capaz de deixar de fazer o que é irrelevante, liberando capacidade de trabalho para aprimorar aquilo que realmente interessa: a segurança do paciente e a qualidade do cuidado, no caso dos serviços de saúde. Isso implica repensar a maneira como se lidera, gerencia e desenvolve pessoas.  O Sistema de Saúde do Reino Unido (NHS – National Health System) e o Sistema de Saúde Canadense aplicam o pensamento lean de maneira abrangente como políticas e práticas através de toda a sua estrutura há mais de uma década.

Um outro aspecto desenvolvido nessa fase foi a expansão de horizontes que, por meio de soluções externas trazidas ao município, incorporou práticas de excelência como, por exemplo, o protocolo único de classificação de risco, o Protocolo de Manchester.

A inclusão do padrão Manchester de Classificação de Risco foi significativa, pois padronizou o protocolo geral em toda a rede de Campinas seguindo a normativa do Sistema Único de Saúde (SUS).


 

Protocolo de Manchester

O protocolo de Manchester consiste em um sistema de triagem baseado em cinco cores: vermelho, laranja, amarelo, verde e azul, sendo vermelho representando os casos de maior gravidade e azul os menos graves.

O paciente classificado como vermelho deve ser atendido de imediato. As cores laranja, amarelo, verde e azul devem ser atendidas em tempo máximo de 10 minutos, 60 minutos, 120 minutos e 240 minutos respectivamente.

A implantação do protocolo de Manchester foi realizada pela primeira vez na cidade de Manchester, em 1997.

 

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A definição do protocolo ajuda a organizar a rede como um todo. Auxilia também a dialogar com outras redes municipais e estaduais de saúde, além de melhorar o fluxo de pessoas nas salas de espera das unidades.

 

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A Classificação de Risco (pediátrica e adulta) de quem chega à unidade é feita por enfermeiros e ajuda que a população entenda as diferenças entre urgência e emergência, além de auxiliar os cidadãos a compreenderem os motivos pelos quais o atendimento não é feito por ordem de chegada. No entanto, se faz necessário investir em um processo de educação do usuário sobre a Classificação de Risco e tempos de espera, ainda mais pelo aumento dos atendimentos que passou, em 2014, de 8 mil por mês, para mais de 15 mil em 2018.

O Protocolo, apesar de melhorar, ainda não resolve outra problemática de gargalo que é o fato de usuários procurarem a unidade para atendimentos mais simples, ou retirada de medicamentos, que deveriam estar sendo realizados em Unidades Básicas de Saúde (UBS).

 

Boas Práticas | Metas em Saúde - Campinas

 

Campinas, assim como a maior parte das cidades brasileiras, enfrenta o desafio de manter a qualidade dos serviços de saúde e fazer frente à crescente demanda dos cidadãos que dependem do Sistema Único de Saúde. Segundo dados do DataSUS, o município gastava em 2012 o terceiro maior volume de recursos per capita em saúde, na comparação com cidades de perfis semelhantes.

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Fonte: DataSUS

 

Campinas assumia a segunda posição entre os municípios de referência quando se calculava o recurso gasto em função apenas da população SUS-dependente.

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Fonte: DataSUS

 

Em 2012 a cidade despendia mais de R$ 850 milhões com saúde, representando 26% do orçamento, superando as vinculações mínimas exigidas pela Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), que determina que 15% do orçamento municipal sejam direcionados para a saúde.

A Frente de Saúde teve início em dezembro de 2013, com a definição, pela equipe da Falconi e pelos coordenadores distritais da Secretaria de Saúde de Campinas, dos dez centros de saúde em que se daria a atuação, dois em cada distrito, de forma a pulverizar e garantir a heterogeneidade dos resultados.

Descrição

A frente de Desdobramento de Metas em Saúde buscou atuar no aperfeiçoamento do gerenciamento das rotinas dos centros de saúde, com ênfase na revisão dos padrões de atendimento, treinamento dos funcionários que lidam diretamente com o cidadão e capacitação dos supervisores dos distritos de saúde.

Objetivos

A frente tem como objetivo auxiliar na melhoria do atendimento em atenção básica e aperfeiçoar o seu gerenciamento em dez centros de saúde de Campinas, buscando, assim, conferir maior eficiência aos gastos com saúde no município.

centros saude cps
 

Desenvolvimento

Para concepção da frente foram desenvolvidas as seguintes etapas:

  • Construção das árvores de indicadores de atendimento dos centros de saúde
  • Definição das metas de melhoria por centro de saúde
  • Definição e estruturação dos indicadores de satisfação dos usuários e suas metas
  • Análise do processo e elaboração do plano de ação
  • Revisão dos padrões de atendimento
  • Definição da sistemática de acompanhamento e controle

Em conjunto com a equipe de acompanhamento, o parceiro técnico desenvolveu uma árvore com os principais indicadores da atenção básica, sendo esta dividida em dois ramos: acesso e qualidade na prestação do serviço, além do painel de indicadores.

Para construção da árvore de indicadores e o estabelecimento de metas foram realizadas as seguintes atividades:

  • Visita aos centros de saúde
  • Levantamento de boas práticas
  • Acompanhamento dos agentes de saúde
  • Validação das metas pelo secretário de Saúde, representantes distritais e coordenadores dos CS
  • Definição e estruturação dos indicadores de satisfação dos usuários
  • Levantamento e priorização das causas
  • Validação dos planos de ação e indicadores com o secretário de Saúde e a equipe gestora
  • Definição da rotina de acompanhamento dos resultados e da execução dos planos de ação pelos gestores da saúde e pelo Núcleo de Sustentabilidade

 

Interlocutores

  • Comunitas
  • Secretaria de Saúde
  • Secretaria de Administração
  • Secretaria de Chefia de Gabinete
  • Secretaria de Gestão e Controle
  • Falconi Consultores de Resultados

 

Foram entregues dez árvores de indicadores e metas, uma para cada unidade envolvida, sendo duas em cada distrito, de forma a pulverizar e garantir a heterogeneidade dos resultados e, ainda, facilitar a posterior replicabilidade das experiências. A implementação e a execução, bem como a continuidade e o acompanhamento dos planos de ação, ficaram sob responsabilidade dos gestores da saúde e do Núcleo de Sustentabilidade da prefeitura.

CONTEXTO | Introdução

Você sabia que o Brasil possui uma série de políticas públicas que fornecem acesso a alguns serviços de saúde para a primeira infância – e que muitos deles podem chegar ao seu município? E que, em contraponto a este fator positivo, temos um débil sistema educacional direcionado aos primeiros anos de vida?

A Rede Juntos compreende e fortalece a premissa de que as crianças são o futuro do nosso país. E em menção ao Dia das Mães, a plataforma formulou uma trilha inteira sobre primeira infância, para assim podermos contribuir efetivamente com a consolidação de políticas públicas voltadas para os primeiros anos de vida.

Nesta trilha, você poderá ler a respeito de aspectos de saúde pública voltados para a maternidade e primeira infância, bem como aspectos jurídicos que envolvem a adoção no Brasil. Além disso, trazemos aqui uma série de boas práticas aplicadas em diversas esferas públicas do país. Acreditamos que através da disseminação destas práticas, nossos usuários envolvidos com gestão pública possam se inspirar a fortalecer políticas voltadas para a maternidade e para os primeiros cinco anos de vida. 

Vamos Juntos?

LEGISLAÇÃO | Parcerias em Saúde Pública | Lei 13.019/2014: OSC e Termo de Colaboração e de Fomento e Acordo de Cooperação

A Lei 13.019/2014 institui normas gerais para parcerias celebradas entre administração pública e OSC em regime de mútua cooperação, para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco mediante a execução de atividades ou de projetos previamente estabelecidos em plano de trabalho inserido no competente instrumento contratual.

Nos termos de seu art. 2º, I, considera-se como OSC, em especial aquelas capazes de exercer projetos e atividades no setor de saúde:

 (i)            a entidade privada sem fins lucrativos que não distribua entre os seus sócios ou associados, conselheiros, diretores, empregados, doadores ou terceiros eventuais resultados, sobras, excedentes operacionais, brutos ou líquidos, dividendos, isenções de qualquer natureza, participações ou parcelas do seu patrimônio, auferidos mediante o exercício de suas atividades, e que os aplique integralmente na consecução do respectivo objeto social, de forma imediata ou por meio da constituição de fundo patrimonial ou fundo de reserva;

(ii)          as sociedades cooperativas previstas na Lei no 9.867, de 10 de novembro de 1999 e as capacitadas para execução de atividades ou de projetos de interesse público e de cunho social;

(iii)         as organizações religiosas que se dediquem a atividades ou a projetos de interesse público e de cunho social distintas das destinadas a fins exclusivamente religiosos.

As parcerias celebradas entre Poder Público e OSC têm por objetivo a implementação de atividades ou projetos de relevância pública, incluídos aqueles realizados na área da saúde, em regime de mútua cooperação, mediante a celebração de termo de colaboração, termo de fomento ou acordo de cooperação (art. 2º, III).

O termo de colaboração consiste em instrumento por meio do qual são formalizadas as parcerias propostas pela administração pública, para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco que envolva a transferência de recursos financeiros (art. 2º, VII).

O termo de fomento, por sua vez, configura instrumento por meio do qual são formalizadas as parcerias propostas por OSC, para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco que envolva a transferência de recursos financeiros (art. 2º, VIII).

Já o acordo de cooperação é instrumento por meio do qual são formalizadas as parcerias estabelecidas para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco que não envolva a transferência de recursos financeiros (art. 2º, VIII-A).

Nos termos do art. 24 da Lei 13.019/2014, a celebração de termos de colaboração ou de fomento deve ser precedida de procedimento seletivo de chamamento público, voltado a selecionar a OSC que torne mais eficaz a execução do objeto da parceria.

O chamamento público consiste em procedimento destinado a selecionar uma Organização Sociedade Civil para firmar parceria, por meio de termo de colaboração ou de fomento, no qual se garanta a observância aos princípios da isonomia, da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculação ao instrumento convocatório, do julgamento objetivo e dos que lhes são correlatos (art. 2º, XII).

Cumpre destacar que a exigência de realizar prévio chamamento público não alcança a celebração de acordos de cooperação. Considerando que o acordo de cooperação não envolve a transferência de recursos públicos à OSC, justifica-se conferir maior flexibilidade na escolha do parceiro pelo Poder Público quando da celebração de parceria nessa modalidade.

No que concerne à execução de termos de colaboração e de fomento, é obrigatória a prestação de contas ao término de cada exercício para parcerias cuja duração exceda um ano, conforme o art. 49.

A prestação de contas é definida pelo art. 2º, XIV, como procedimento em que se analisa e se avalia a execução da parceria, pelo qual seja possível verificar o cumprimento do objeto da parceria e o alcance das metas e dos resultados previstos, compreendendo duas fases: (i) apresentação das contas, de responsabilidade da Organização Sociedade Civil e (ii) análise e manifestação conclusiva das contas, de responsabilidade do Poder Público, sem prejuízo da atuação dos órgãos de controle.

Ademais, o Poder Público deverá promover as atividades de monitoramento e avaliação do cumprimento do objeto pactuado. Para tanto, emitirá relatório técnico de monitoramento e avaliação da parceria e o submeterá à comissão de monitoramento e avaliação designada, que o homologará, independentemente da obrigatoriedade de apresentação da prestação de contas devida pela OSC (art. 59).

A comissão de monitoramento e avaliação é definida pelo art. 2º, XI, como órgão colegiado destinado a monitorar e avaliar as parcerias celebradas com OSCs mediante termo de colaboração ou termo de fomento, constituído por ato publicado em meio oficial de comunicação, assegurada a participação de pelo menos um servidor ocupante de cargo efetivo ou emprego permanente do quadro de pessoal do Poder Público.

O Poder Público deverá, ainda, designar gestor para parcerias celebradas mediante termo de colaboração ou termo de fomento, por meio de ato publicado em meio oficial de comunicação, com poderes de controle e fiscalização da parceria, nos termos do art. 2º VI.

Configuram obrigações do gestor (i) acompanhar e fiscalizar a execução da parceria; (ii) informar ao seu superior hierárquico a existência de fatos que comprometam ou possam comprometer as atividades ou metas da parceria e de indícios de irregularidades  na gestão dos recursos, bem como as providências adotadas ou que serão adotadas para sanar os problemas detectados; (iii) emitir parecer técnico conclusivo de análise da prestação de contas final, levando em consideração o conteúdo do relatório técnico de monitoramento e avaliação; (iv) disponibilizar materiais e equipamentos tecnológicos necessários às atividades de monitoramento e avaliação (art. 61).

Por fim, importa destacar que os entes da federação, no exercício de suas atribuições, poderão editar regulamento sobre a qualificação de Organização Sociedade Civil e a celebração de termos de colaboração, termos de fomento e acordos de cooperação em sua esfera de competência, observada a disciplina geral consubstanciada na Lei 13.019/2014.

 

CONTEXTO | Apresentação do Tema Saúde Pública por Regina Esteves, Diretora Presidente da Comunitas

Com o objetivo de aperfeiçoar os processos da gestão e a qualidade do serviço municipal de saúde, o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável desenvolveu diversas frentes de trabalho, tais como a premiada Rede Bem Cuidar de Pelotas e a plataforma e-Você, que se tornou um grande instrumento de participação da sociedade nas cidades em que foi implementada. O programa Juntos aposta na união entre sociedade civil, iniciativa privada e setor público para aprimorar a gestão e os serviços públicos oferecidos aos brasileiros.

Gostaríamos de agradecer todo o apoio técnico e conceitual da nossa rede que nos apoiou para o desenvolvimento desta publicação, com destaque para o especialista em saúde Januário Montone e o escritório de advocacia Mattos Filho, que enriqueceram todo o processo de co-criação.

Além deste material, a Comunitas também conta com uma série de Cartilhas de Replicabilidade que descrevem as experiências de diversas frentes que promoveram a melhoria de processos e as finanças das 12 cidades que compõem a rede do Juntos. O objetivo é que essas publicações engajem outras cidades a replicarem as boas práticas sem a participação direta da Comunitas ou de nossos parceiros técnicos. Nosso propósito é contribuir cada vez mais para o desenvolvimento sustentável do Brasil.

A Cartilha de Gestão de Saúde Pública apresenta boas práticas realizadas no Programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável em Campinas (SP), Paraty (RJ), Pelotas (RS) e Juiz de Fora (MG), descreve o panorama geral da área, além de propor soluções inovadoras para a administração pública municipal.

 

 

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Parcerias em Saúde Pública | Lei 9.637/1998: OS e Contrato de Gestão

A Lei 9.637/1998 instituiu a figura da OS e disciplinou o instrumento contratual celebrado entre ela e o Poder Público, denominado contrato de gestão, com vistas à formação de parceria para fomento e execução de atividades de relevância pública, dentre as quais se inclui a de saúde.

Conforme o seu art. 1º, incumbe ao Poder Executivo atribuir a qualificação de OS às pessoas jurídicas que atendam a requisitos pré-determinados. Em termos gerais, são passíveis de obter a qualificação de OS as pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas, dentre outras, ao setor de saúde. 

A parceria entre Poder Público e OS para a execução de atividades tais como a de saúde é formalizada mediante celebração de contratos de gestão (art. 5º). Aplicam-se à elaboração dos contratos de gestão os princípios previstos no caput do art. 37 da Constituição Federal, quais sejam:

 (i) Princípio da legalidade: compatibilidade de todos os atos e ações praticadas pela autoridade competente com o ordenamento jurídico posto;

(ii) Princípio da impessoalidade: vedação ao subjetivismo na condução de atos e procedimentos pela Administração Pública;

(iii) Princípio da moralidade: atuação administrativa pautada em preceitos de honestidade e probidade, voltada ao cumprimento do fim institucional atribuído a cada ato;

(iv) Princípio da publicidade: transparência aos atos praticados pela Administração Pública, de modo a possibilitar a universalidade da participação democrática e a devida fiscalização dos atos praticados pelo setor público;

(v) Princípio da eficiência: otimização da gestão dos interesses públicos, buscando-se a plena satisfação dos administrados e incorrendo-se nos menores custos possíveis para a sociedade.

Nos termos do art. 6o da Lei 9.637/1998, o contrato de gestão será elaborado de maneira consensual pelo Poder Público e a OS. O contrato deverá discriminar as atribuições, responsabilidades e obrigações de cada parte e, uma vez aprovado pelo Conselho de Administração da OS, deverá ser submetido ao Ministro de Estado ou autoridade supervisora da área correspondente à atividade fomentada (i.e., da área da saúde).

Adicionalmente, quando da elaboração do contrato de gestão, deverão ser especificados o programa de trabalho proposto pela OS, a estipulação das metas a serem atingidas e os respectivos prazos de execução, bem como previsão expressa dos critérios objetivos de avaliação de desempenho a serem utilizados para aferir a qualidade das ações executadas pela OS, mediante indicadores de qualidade e produtividade (art. 7º).

Bem assim, o contrato de gestão deverá conter a estipulação dos limites e critérios para despesas com remuneração e vantagens de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e empregados das organizações sociais, no exercício de suas funções28.

O Poder Público poderá destinar à OS os recursos orçamentários e bens públicos necessários ao cumprimento do contrato de gestão. Nesse caso, serão assegurados à Organização Social os créditos previstos no orçamento público e as respectivas liberações financeiras, de acordo com o cronograma de desembolso previsto no contrato de gestão (art. 12, caput e § 1º).

Além disso, o art. 14 da Lei 9.637/1998 faculta ao Poder Público a cessão especial de servidor para a OS no âmbito de um contrato de gestão, permanecendo sob sua responsabilidade arcar com os ônus correspondentes. A OS poderá destinar vantagem pecuniária ao servidor cedido, vantagem esta que não será incorporada aos vencimentos ou à remuneração de origem do servidor e que não poderá ser paga permanentemente com recursos provenientes do contrato de gestão, ressalvada a hipótese de adicional relativo ao exercício de função temporária de direção e assessoria.

Cumpre ressaltar que é dispensada a realização de licitação para a transferência à OS dos bens públicos necessários ao cumprimento do contrato de gestão, conforme o art. 12, § 3º. Nesse caso, a transferência deverá ser realizada mediante permissão de uso e o contrato de gestão deverá prever cláusula expressa sobre a transferência de bens públicos à OS mediante o instrumento de permissão de uso. 

No que concerne à execução do contrato de gestão, o art. 8º da Lei 9.637/1998 estabelece que deverá ser fiscalizada pelo órgão ou entidade supervisora da área de atuação correspondente à atividade fomentada (por exemplo, da área da saúde). Para tanto, a OS deve apresentar à autoridade, ao término de cada exercício ou a qualquer momento, conforme recomende o interesse público, relatório pertinente à execução do contrato de gestão, contendo comparativo específico das metas propostas com os resultados alcançados, acompanhado da prestação de contas correspondente ao exercício financeiro.

Os resultados atingidos com a execução do contrato de gestão devem ser analisados, periodicamente, por comissão de avaliação, indicada pela autoridade supervisora da área correspondente e composta por especialistas de notória capacidade e adequada qualificação. Em seguida, a comissão deve encaminhar à autoridade supervisora o relatório conclusivo sobre a avaliação realizada. Na hipótese de os responsáveis pela fiscalização da execução do contrato de gestão tomarem conhecimento de qualquer irregularidade ou ilegalidade na utilização de recursos ou bens de origem pública pela OS, deverão dar ciência ao Tribunal de Contas, sob pena de responsabilidade solidária (art. 9º).

Ademais, o art. 10 dispõe que, em havendo indícios fundados de malversação de bens ou recursos de origem pública, os responsáveis pela fiscalização representarão ao Ministério Público, à Advocacia-Geral da União ou à Procuradoria da entidade pública para que requeira ao juízo competente a decretação da indisponibilidade dos bens da entidade e o sequestro dos bens dos seus dirigentes, bem como de agente público ou terceiro, que possam ter enriquecido ilicitamente ou causado danos ao patrimônio público.

Por fim, os entes da federação, no exercício de suas atribuições, poderão editar regulamento sobre a qualificação de OS e a celebração de contrato de gestão em sua esfera de competência, observada a disciplina geral consubstanciada na Lei 9.637/1998. 

Recomendações Gerais em Saúde Pública

As recomendações gerais são sugestões apreendidas pelas experiências pelas frentes de trabalho executadas nos municípios participantes do programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável. São as lições aprendidas que foram levantadas e podem auxiliar as novas prefeituras que queiram implementar alguma das boas práticas ilustradas. As recomendações podem ser consideradas também como um guia rápido para determinadas situações que ocorram durante o andamento do projeto. E também apoiam a perenidade. Temas como liderança, engajamento e método foram considerados nas recomendações abaixo.

As lideranças da frente precisam apoiar os envolvidos sempre. Eles são os agentes de mudança e os responsáveis por legitimar o que está sendo implementado. O prefeito é o principal patrocinador das frentes no município e deve participar das decisões estratégicas.

Investimentos na área de Tecnologia da Informação são relevantes para ampliar a eficiência e a gestão na área de saúde.O tempo é muito curto e deve ser considerado um insumo essencial cujo desperdício é fatal para o sucesso da administração.

Somente com uma mudança de cultura a frente será sustentável. Os servidores precisam entender e comprovar que a iniciativa é positiva para todos. É importante demonstrar os resultados do diagnóstico e engajá-los em todo o processo.

Uma comunicação efetiva e transparente diminui a impopularidade das ações. Os servidores escolhidos para participarem da frente também precisam ser comprometidos e interessados em implementar mudanças nas rotinas que precisam ser aprimoradas.

Os Planos de Ação precisam destacar quais são os responsáveis, quais ações necessárias e quais são os recursos necessários. As pessoas indicadas pelo plano precisam estar comprometidas com a frente e executar as ações de acordo com o planejado;

As rotinas previstas na sistemática de reuniões devem ser sempre mantidas, pois a ausência e as remarcações dispersam a equipe envolvida e comprometem o alcance de resultados;

Monitoramento e controle: deve ser contínuo e estar de acordo com o cronograma. Um acompanhamento bem feito gera melhores resultados.

As metas propostas durante a fase de planejamento ser seguidas, pois foram geradas a partir de um potencial identificado durante o diagnóstico. As metas repactuadas ou desenvolvidas devem continuar com o objetivo de otimizar recursos e reduzir inconsistências.

É necessário que a prefeitura disponha de técnicos empenhados em conhecer e aprender o método desde início da frente. É preciso conhecer a construção de metas, a manipulação das bases de dados e a sistemática de acompanhamento dos desvios. Os participantes da frente devem internalizar os conhecimentos e executar as ações indicadas pelo parceiro técnico. Conhecer e executar os processos são fundamentais para a continuidade do equilíbrio fiscal no município.

Os conceitos e métodos apresentados nesta publicação podem ser adaptados para a realidade da prefeitura, mas é importante que sejam desenvolvidas formas de monitoramento e controle das atividades. É fundamental a sinergia entre o método e a vivência da realidade local. Porém, sugestões ou adaptações não podem ser confundidas com resistências ou inseguranças dos envolvidos.

Os participantes da frente devem ter ciência de que o processo demanda tempo para ser internalizado para ele se transformar em uma rotina. O empenho e a participação são fundamentais para a continuidade das ações.

Para acompanhamento de práticas inspiradoras e de novidades sobre o programa Juntos, acesse a plataforma.

Parcerias em Saúde Pública | Lei 9.790/1999: OSCIP e Termo de Parceria

A Lei 9.790/1999 dispõe sobre a qualificação de pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos como OSCIP e, bem assim, disciplina o instrumento contratual celebrado entre o Poder Público e a OSCIP para a formação de vínculo de cooperação, denominado Termo de Parceria com vistas ao fomento e à execução de atividades de interesse público, dentre as quais as relacionadas à saúde.

De acordo com seu art. 1º, a qualificação de OSCIP pode ser atribuída a pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos que tenham sido constituídas e se encontrem em funcionamento regular há no mínimo 3 anos, desde que os respectivos objetivos sociais e as normas estatutárias atendam a determinados requisitos pré-estabelecidos. 

Considera-se sem fins lucrativos, em conformidade com o § 1º do respectivo dispositivo, “a pessoa jurídica de direito privado que não distribui, entre os seus sócios ou associados, conselheiros, diretores, empregados ou doadores, eventuais excedentes operacionais, brutos ou líquidos, dividendos, bonificações, participações ou parcelas do seu patrimônio, auferidos mediante o exercício de suas atividades, e que os aplica integralmente na consecução do respectivo objeto social”

A competência para atribuir a qualificação de OSCIP às entidades privadas é detida pelo Ministério da Justiça (art. 6º da Lei 9.790/1999), consistindo a outorga da qualificação em ato vinculado ao cumprimento de requisitos legais pré-determinados (art. 1º, § 2º). 

Para que a entidade seja elegível à obtenção da qualificação de OSCIP, deverá apresentar objetivos sociais que cumpram ao menos uma das finalidades previstas no art. 3o da Lei 9.790/1999, dentre as quais se inclui a de promoção gratuita da saúde, observando- se a forma complementar de participação – prevista no art. 199, § 1º, da Constituição Federal. (O estatuto das entidades que pretendam obter a qualificação de OSCIP deverá conter normas que disponham expressamente sobre os aspectos indicados no art. 4º da Lei 9.790/1999). 

O cumprimento à finalidade em questão é comprovado mediante a execução direta de projetos, programas, planos de ações correlatas, por meio da doação de recursos físicos, humanos e financeiros, ou ainda pela prestação de serviços intermediários de apoio a outras organizações sem fins lucrativos e a órgãos do setor público que atuem em áreas afins.

A formação de vínculo de cooperação entre o Poder Público e a OSCIP, para fins de fomento e execução das atividades de promoção à saúde, dar-se-á mediante a celebração de Termo de Parceria, conforme o art. 9º da Lei 9.790/1999.

O Poder Público e a OSCIP deverão firmar de comum acordo o Termo de Parceria, o qual preverá expressamente os direitos, responsabilidades e obrigações das partes signatárias. A celebração do Termo de Parceria deverá ser precedida de consulta ao Conselho de Política Pública da área da saúde, se existente, nos respectivos níveis de governo (art. 10, caput e § 1º).

No que concerne à execução do objeto do Termo de Parceria, o art. 11 estabelece que deverá ser acompanhada e fiscalizada por órgão do Poder Público da área de atuação correspondente à atividade fomentada (i.e., para o presente caso, da área da saúde), e pelo Conselho de Política Pública da área correspondente, se existente, em cada nível de governo.

Os resultados atingidos com a execução do Termo de Parceria devem ser analisados por comissão de avaliação, composta de comum acordo entre o órgão parceiro e a OSCIP. A comissão deverá encaminhar à autoridade competente o relatório conclusivo sobre a avaliação realizada (art. 11, § 1º e § 2º).

Ademais, de acordo com o art. 11, § 3º, os Termos de Parceria destinados ao fomento de atividades nas áreas de que trata a Lei 9.790/1999, incluída a área da saúde, estarão sujeitos aos mecanismos de controle social previstos na legislação – a título de exemplo, poderão se sujeitar à realização de consulta e audiência públicas.

Na hipótese de os responsáveis pela fiscalização da execução do contrato de gestão tomarem conhecimento de qualquer irregularidade ou ilegalidade na utilização de recursos ou bens de origem pública pela OS, deverão dar ciência imediata ao Tribunal de Contas e ao Ministério Público, sob pena de responsabilidade solidária (art. 12).

Ademais, o art. 13 dispõe que, havendo indícios fundados de malversação de bens ou recursos de origem pública, os responsáveis pela fiscalização representarão ao Ministério Público, bem como à Advocacia-Geral da União, para que requeira ao juízo competente a decretação da indisponibilidade dos bens da entidade e o sequestro dos bens dos seus dirigentes, bem como de agente público ou terceiro, que possam ter enriquecido ilicitamente ou causado danos ao patrimônio público, além de outras medidas relacionadas à improbidade administrativa e inelegibilidade política.

Por fim, os entes da federação, no exercício de suas atribuições, poderão editar regulamento sobre a qualificação de OSCIP e a celebração de Termo de Parceria em sua esfera de competência, observada a disciplina geral consubstanciada na Lei 9.790/1999.

Parcerias em Saúde Pública | Lei 11.079/2004: Concessão Administrativa

Lei de PPP instituiu no ordenamento jurídico pátrio a figura da concessão administrativa como modalidade de PPP. A concessão administrativa consiste em contrato de prestação de serviços qual a Administração Pública seja a usuária direta ou indireta, ainda que envolva execução de obra ou fornecimento e instalação de bens, sendo o concessionário selecionado por meio de licitação na modalidade de concorrência e remunerado, primordialmente, pelo pagamento de contraprestação pecuniária pelo poder concedente.

Tendo em vista que a realização dos pagamentos (de maneira tempestiva e nos montantes devidos) é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira dos empreendimentos concedidos com base na Lei de PPP, há a admissão legal de que as obrigações pecuniárias contraídas pela Administração Pública em contrato de PPP sejam garantidas mediante uma série de mecanismos legais, que vão desde a instituição ou utilização de fundos especiais previstos em lei até garantias prestadas por fundo garantidor ou empresa estatal criada para essa finalidade (art. 8º).

A Lei de PPP dispõe também que o prazo de um contrato de PPP não pode ser inferior cinco, nem superior a 35 anos (art. 5º, I), assim como o valor do contrato não pode ser inferior a R$ 20 milhões (art. 2º, § 4º, I). Adicionalmente, a mesma prevê a possibilidade de o parceiro público realizar aporte de recursos em favor do parceiro privado para a realização de obras e aquisição de bens reversíveis (art. 6º, § 2º) e a possibilidade de pagamento ao parceiro privado de remuneração variável vinculada ao seu desempenho (art. 6º, § 1º).

Os precedentes de concessões administrativas contratadas no setor de saúde compreendem, primordialmente, a outorga da prestação de serviços de construção, manutenção e gestão de hospital, fornecimento de equipamentos médico-hospitalares e mobiliário a hospital, bem como atividades acessórias de limpeza lavanderia, segurança, etc.

Em outras palavras, a experiência do setor revela que, em geral, o objeto da concessão administrativa de serviços de saúde abrange apenas os serviços não assistenciais (também denominados “bata cinza”), não alcançando os serviços de assistência à saúde (também denominados “bata branca”).

A título de exemplo, destacam-se a PPP dos Complexos Hospitalares do Estado de São Paulo, do ano de 2014, referente à concessão administrativa para a construção, fornecimento de equipamentos, manutenção e gestão dos serviços não assistenciais em Complexos Hospitalares no Estado de São Paulo, compreendendo o Hospital Estadual de Sorocaba o Hospital Estadual de São José dos Campos e o Hospital Centro de Referência da Saúde da Mulher, e a PPP do Hospital Metropolitano do Município de Belo Horizonte, do ano de 2012, referente à concessão administrativa para a execução de obras e prestação de serviços de apoio não assistenciais ao Hospital Metropolitano de Belo Horizonte.

Em contrapartida, veja-se, como exceção, a PPP do Hospital do Subúrbio do Estado da Bahia, do ano de 2010, referente à concessão administrativa do serviço público de gestão e operação do Hospital do Subúrbio, incluindo a prestação gratuita e universal dos serviços de atenção à saúde aos Clientes, no âmbito do SUS; a aquisição, gestão e logística de suprimentos farmacêuticos e hospitalares; a aquisição, operação, manutenção e reposição de mobiliários e equipamentos médico- hospitalares; a contratação e gestão de profissionais de todas as áreas concernentes à operação da Unidade Hospitalar; dentre outros.

Entende-se por assistência à saúde, nos termos do item 3 da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB-SUS/96, a execução de atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, prestadas no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar. Pela via inversa, os serviços não assistenciais compreendem todas as atividades acessórias ao atendimento médico assistencial.

Sendo assim, a prestação de serviços médicos, propriamente, em hospitais cuja construção e/ou gestão tenha sido delegada à iniciativa privada mediante concessão administrativa, comumente permanece sob responsabilidade do SUS, muito embora não haja vedação legal para que integrem o escopo de contrato de concessão administrativa.

É possível cogitar, por fim, a adoção de modelo híbrido para a participação da iniciativa privada na execução de atividades e serviços de saúde, compreendendo a delegação de serviços de saúde não assistenciais por meio da concessão administrativa e da celebração de ajuste com entidade do terceiro setor para a prestação do serviço de assistência à saúde.

 

Artigo | Como Fazer a Gestão em Saúde? | Gonzalo Vecina Neto

Por Gonzalo Vecina Neto

 

É interessante pensar que a humanidade caminha sobre a Terra porque existiu mudança. Essa é a maneira mais simples de descrever a maravilha da evolução humana. Mas é doloroso pensar que, como fruto dessa evolução, ganhamos autonomia que dialeticamente nos permite decidir por não mudar ou mudar de maneira equivocada.

As transformações que a humanidade gerou no mundo tem profundas consequências para a vida na terra e na sociedade. Se a humanidade não for capaz de mudar ou fizer equivocadamente, desaparecerá. Na área da saúde muitas dessas transformações são evidentes, pois a saúde é o nervo exposto da evolução humana.

O violento processo de urbanização do último século trouxe problemas complexos para a vida – questões como saneamento, cuidado com os resíduos produzidos pelo modo de vida, uso de substâncias tóxicas etc. Tais fatores, consequentemente, permitiram que as pessoas tivessem uma melhor qualidade de vida e acesso à segurança, alimentação, água, melhores condições de vida e bem-estar social, o que resultou em mais e melhor vida.

As transformações demográficas e epidemiológicas (a forma de adoecer e morrer) foram absolutamente dramáticas nos últimos 70 anos. A expectativa de vida nos países desenvolvidos saltou de 40 anos no século 19 para quase 80 neste século. E outros países, mesmo com menor grau de desenvolvimento social e de civilização, como o Brasil, trilham o mesmo caminho. Mas o desafio de mudar para continuar evoluindo está intocado, não foi enfrentado.

O programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável propõe uma forma de enfrentar estes desafios e mudar para enfrentar as mudanças. No campo da saúde são duas transformações críticas: uma nova forma de abordar as doenças, o processo de adoecer e morrer, e uma nova forma de gestão dos recursos disponibilizados para a sociedade. Aliás, gestão é um problema recorrente em outros setores da administração pública. Na Saúde torna-se mais crítico devido à notória complexidade de seus arranjos produtivos.

Esta cartilha propõe alguns caminhos para enfrentar esses desafios nos municípios. São pontas de novelo que os leitores terão que desenrolar em suas comunidades e gerar caminhos próprios de transformação. O cerne da proposta é mudar a partir da mobilização conjunta do Estado, dos empresários e da sociedade civil, gerando um processo de co-criação para enfrentar o desafio da mudança, continuar evoluindo e criar um mundo melhor para todos.

 

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Modelos de Gestão Municipal para a Saúde | Ativismo Governamental

A ação de governar exige foco e determinação para obtenção de resultados palpáveis num tempo que é muito curto quando olhado com cuidado. Uma gestão de quatro anos pode contar com pouco mais de 1.000 dias úteis. Na área de Saúde, e em outras áreas da administração municipal, os serviços são prestados também aos finais de semana e feriados. A atuação política dos dirigentes municipais, da mesma forma, não se limita aos dias úteis, mas a máquina pública se move e, quando se move, são nos dias úteis. Todo este processo ocorre as três esferas de governo.

 

dias úteis no ano

Figura: Dias úteis no ano.

 

O tempo é muito curto e deve ser considerado um insumo essencial cujo desperdício é fatal para o sucesso da administração. Por exemplo: um prefeito deve ter em mente que quando alguém lhe pede duas semanas de prazo (10 dias úteis) para um projeto qualquer, ele está lhe pedindo 1% do seu mandato. Isso se não descontarmos os dias de mandato pós- eleições (outubro, novembro e dezembro do último ano do mandato) nem as restrições do período eleitoral (abril a setembro antes das eleições) ou as restrições na atuação dos Governos Estaduais bem no meio do mandato municipal (restrições para transferências de recursos, mudanças de interlocutores e outros ajustes decorrentes das eleições estaduais e nacionais). 

Essa condição está mais presente do que nunca neste período que atravessamos de aumento da pressão social por melhoria dos serviços públicos e escassez de recursos não apenas financeiros, mas também de instrumentos adequados de gestão. O administrador municipal, parcela do estado mais próxima e ao alcance da revolta popular, é o mais pressionado por essa conjuntura e não consegue escapar de diretrizes básicas de gestão em momentos de crise:

•  Aumentar as receitas sem aumentar os impostos, modernizando os instrumentos de arrecadação e fiscalização, com uso intensivo de TI (Tecnologia da Informação);

Reduzir os gastos sem comprometer a qualidade e as necessidades de expansão dos serviços, modernizando não apenas os instrumentos de gestão, mas o próprio modelo de gestão adotado, com informatização intensiva, gerenciamento das despesas e novos modelos de prestação e contratação de serviços;

• Em resumo, fazer mais e melhor com os mesmos recursos, ou com menos.

A esfera municipal talvez seja a que mais depende da aplicação incansável dos preceitos do Ativismo Governamental, expressão do empreendedorismo para o setor público.

 

O Ativismo Governamental consiste em construir um círculo virtuoso:

  • Trabalho: os processos não acontecem repentinamente, mas resultam de muito esforço e dedicação.
  • Competência: saber transformar ideias em realidades.
  • Austeridade: é preciso fazer valer cada real de dinheiro público revertendo a imagem de que dinheiro público não é de ninguém e reforçando a visão de que é de todos.
  • Criatividade: a busca incessante de novas soluções para novos e velhos problemas.
  • Parceria: não reinventar a roda nem insistir em fazer o que outros podem fazer melhor.

 

ciclo virtuoso saúde

 

O empreendedorismo no setor público é mais complexo que no setor privado. Devemos lembrar que, no setor privado, o empreendedor pode fazer qualquer coisa que não esteja proibida por lei. Já o empreendedor público só pode fazer o que a lei determina ou permite. Além disso, na área privada o corpo dirigente é fixo (os proprietários) e o corpo funcional pode variar (os empregados). No setor público o corpo funcional (os servidores) é fixo e o corpo gerencial é variável.

Para o gestor (prefeito e equipe dirigente) cada dia é um dia a menos no seu período de gestão. Para o copo funcional cada dia é apenas um dia a mais.

Costuma-se afirmar que o empreendedor de sucesso é aquele que consegue “pensar fora da caixa” não limitando sua criatividade ao que é usual. O empreendedor público tem que pensar fora da caixa duas vezes: para encontrar uma solução e implantá-la dentro dos parâmetros da legislação. Até porque mudar a legislação para o gestor municipal, na maioria das vezes, está fora do seu alcance, dependendo de regulamentação federal.

É deste ponto que surge a imensa importância de não insistir em posturas como “reinventar a roda”. Copiar as soluções bem-sucedidas é vital, assim como não “insistir em fazer o que outros pode fazer melhor”.

Boas Práticas | Benchmarking de Saude em Paraty

A área de saúde em Paraty era uma das mais suscetíveis e também a mais mal avaliada pela população, segundo a pesquisa realizada pela assessoria de comunicação da prefeitura, de agosto de 2014, que apontou índice de reprovação de 80%. Ainda no início do governo, em 2013, foi decretado estado de emergência em saúde, que não surtiu o efeito desejado e aumentou a percepção dos paratienses de que haveria desperdício de recursos no setor.

As despesas da área eram custeadas com verbas dos royalties de petróleo. O Fundo Municipal de Saúde estava desestruturado e Paraty não adotava os procedimentos necessários para receber recursos do SUS, agravando o cenário de crise. A gestão do Hospital Municipal São Pedro de Alcântara, principal porta de entrada da rede, era feita de modo semiprofissional, com coordenadores indicados por critérios políticos e nenhum tipo de controle sobre gastos com suprimentos e medicamentos.

 

Descrição

Com a reestruturação do Fundo Municipal de Saúde e formação de uma equipe específica e capacitada para geri-lo e avaliar as oportunidades de receitas junto ao SUS, houve a necessidade de buscar alternativas para garantir a melhoria da prestação de serviços de saúde para os cidadãos. Uma das soluções encontradas foi o estabelecimento de uma parceria para a gestão do hospital municipal. A prefeitura buscou novas modalidades de gestão, optando pela aprovação de uma lei que permitisse a contratação de uma organização social (OS).

 

Objetivos

Apoiar a melhoria da gestão do hospital municipal a partir do aprimoramento de processos administrativos até outubro de 2015.

 

Desenvolvimento

Com o apoio do Programa Juntos e consolidação da frente de Apoio à Gestão de Saúde, a secretaria conseguiu reestruturar não somente o Fundo Municipal de Saúde, como desenvolveu novas formas de gestão de suas áreas, em especial do Hospital São Pedro de Alcântara, o único da cidade.

A prefeitura de Paraty desenvolveu e encaminhou para a Câmara dos Vereadores projeto de lei com o objetivo de regulamentar a contratação de organizações sociais para atuação em parceria com o poder público municipal.

Aprovada a lei, a administração municipal deu início a um processo de chamamento público para a escolha da OS que viria a administrar o hospital. Três entidades se inscreveram, sendo escolhida pelo critério de pontuação previsto no edital a organização social Viva Rio.

O contrato de cogestão do hospital municipal tinha como meta reverter o cenário de insatisfação com serviços de saúde, atingindo em até dois anos 90% de aprovação junto aos usuários. O contrato também estabeleceu a meta de instalação de uma UPA (Unidade De Pronto Atendimento) provisória para viabilizar a construção do novo pronto-socorro municipal.

A OS Viva Rio iniciou sua operação em Paraty em dezembro de 2015. Um diretor clínico e um diretor administrativo foram nomeados para gerir o complexo hospitalar. Em fevereiro de 2016, a OS entregou à prefeitura as instalações da UPA 24h, atendendo a meta contratual. Dessa forma foi possível iniciar a obra do pronto-socorro municipal.

Orçada em R$ 15 milhões, a obra conta com repasses assegurados pela Eletronuclear, advindos de contrapartida social em decorrência da construção da usina de Angra 3. O projeto foi licitado pela prefeitura entre dezembro de 2015 e fevereiro de 2016. Em março de 2016 a administração municipal demoliu o antigo pronto-socorro e firmou o contrato com a Viva Rio, vencedora da licitação.

Em abril de 2016, a empresa iniciou a construção do PS. Atualmente a obra está em fase de assentamento da laje. O projeto, que foi apresentado à população em audiência pública em dezembro de 2015, prevê a construção de 80 leitos, salas de observação adulta e pediátrica e um novo centro cirúrgico.

 

Interlocutores

  • Comunitas
  • Secretaria de Saúde
  • Viva Rio
  • Eletronuclear

Foi aprovada lei das organizações sociais. Hoje, o hospital e a UPA municipal são geridos pela Viva Rio, organização social do Rio de Janeiro, com expertise na área. A nova unidade de pronto atendimento foi inaugurada em 4 de fevereiro de 2016, e, antes de completar um mês de atividade, já contabilizava mais de 5.500 atendimentos, um aumento de 250% no fluxo registrado no antigo pronto-socorro. Um novo levantamento foi feito juntos aos usuários e houve 85% de satisfação entre os entrevistados, conforme dados da Ouvidoria disponibilizados em setembro de 2016.

A obra do hospital está em andamento e deve ser concluída em abril de 2017, a depender dos repasses da Eletronuclear.

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Fotos: Hospital antes e depois da reforma.

Publicações | Gestão de Saúde Pública

Resumo

A Saúde é uma das principais preocupações da população brasileira e também um dos maiores desafios dos governantes, sejam eles de cidades grandes ou pequenas. O direito à vida é garantido em nossa Constituição Federal de 1988. O sistema de saúde pública brasileiro tem a pretensão de atender a todos os cidadãos e cidadãs brasileiras, sem distinção, porém existem grandes desafios para a manutenção de serviços com qualidade e eficiência.

Boas iniciativas e investimento direcionado são as melhores formas de melhorar a saúde pública. Com o objetivo de aperfeiçoar os processos da gestão e a qualidade do serviço municipal de saúde, o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável desenvolveu diversas frentes de trabalho, tais como a premiada Rede Bem Cuidar de Pelotas e a plataforma e-Você, que se tornou um grande instrumento de participação da sociedade nas cidades em que foi implementada. O programa Juntos aposta na união entre sociedade civil, iniciativa privada e setor público para aprimorar a gestão e os serviços públicos oferecidos aos brasileiros.

Leia a cartilha na íntegra no arquivo abaixo:

Boas Práticas | e-você Campinas e ferramentas que acolheram a população

Em Campinas a rede municipal de serviços de saúde é composta por unidades próprias, conveniadas e contratadas, abrangendo a atenção básica e de média e alta complexidade. Por ser um centro de referência regional para o setor saúde, a cidade também absorve a demanda de municípios do seu entorno.

A rede municipal é composta por 63 unidades básicas de saúde (UBS), que são responsáveis pela atenção básica; mais de 20 unidades próprias de referência com atendimento especializado, três das quais policlínicas; e oferta de atendimento em hospitais e serviços ligados às universidades PUC-Campinas e Unicamp, além de outros centros de referência com equipes multiprofissionais para atendimento a grupos de risco específicos.

O sistema de urgência e emergência, por sua vez, é composto por quatro unidades de pronto atendimento, o Samu (Serviço de Atendimento Médico de Urgência), os prontos-socorros do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti e do Complexo Hospitalar Ouro Verde, além de serviços conveniados e contratados.

Entre as unidades de pronto atendimento está a Unidade Dr. Sérgio Arouca, conhecido localmente como PA Campo Grande. Inaugurado em 25 de julho de 2008 com o objetivo de ampliar o atendimento de saúde na região, situa-se em uma das áreas mais populosas da cidade, com mais de 190 mil habitantes. O PA Campo Grande passou a ser um serviço de saúde fundamental para a população local, formada em sua maioria por cidadãos que dependem do Sistema Único de Saúde (SUS).

A parceria com o Programa Juntos e o trabalho de cocriação de serviços de saúde em Campinas foi focada no PA Campo Grande e buscou buscou identificar oportunidades de melhoria e transformação do serviço oferecido à população.

 

Objetivos

Mobilizar e engajar o cidadão e servidor público no desenvolvimento e implementação de soluções inovadoras em serviços públicos de saúde. Tornar o atendimento ao usuário mais ágil e humanizado e ampliar os serviços de saúde oferecidos.

 

Desenvolvimento

A metodologia do design thinking e inovação aplicada foi dividida em dois grandes momentos: o primeiro envolvia o Mergulho e Co-criação de Ideias, o segundo o Desenvolvimento e Execução de Soluções.

A primeira fase destinava-se, a princípio, ao diagnóstico dos pontos de transformação junto aos usuários e prestadores do serviço de saúde. Na segunda, os pontos identificados foram discutidos conjuntamente e, a partir da análise, propostas soluções. Para subsidiar essa fase de diagnóstico, discussão e proposição de soluções foram utilizadas as seguintes ferramentas:

  • Oficinas de co-criação, nas quais médicos e enfermeiros, gestores de saúde e cidadãos foram colocados na mesma sala para, juntos, pensarem em desafios do serviço de pronto atendimento. O diálogo entre de diferentes atores permite que os participantes trabalhem a partir de diversas perspectivas, o que fomenta a produção de insights valiosos. Para quebrar as barreiras de linguagem e a postura decorrentes dessa diversidade, foram trabalhados elementos lúdicos e inspiracionais, transportando o diálogo para além de percepções cotidianas e facilitando o acesso a camadas mais profundas de entendimento.
  • Um blog que compilou os debates realizados nas oficinas de co-criação, facilitadas pela Agência Tellus. Os principais aprendizados das oficinas foram registrados em gravações denominadas Tellus TV para que os interessados pudessem assistir e comentar.
  • Criação da plataforma e-você Campinas, que propôs aos cidadãos diferentes perguntas sobre os desafios da saúde no município, convidando a todos a apresentarem propostas e soluções.

 

e-voce campinas

Figura: Interface e-você.

 

Em Campinas a plataforma funcionou em quatro etapas. Na primeira, com duas semanas de duração, o cidadão contribuiu com inspirações e boas práticas já existentes em outros locais do Brasil e do mundo. Na segunda etapa, com mais duas semanas de duração, o cidadão foi convidado a fazer sugestões práticas de como melhorar o serviço proposto. O conjunto de sugestões passou a ser avaliado pela Secretaria de Saúde e Tellus, de modo a selecionar as inovações possíveis de serem implantadas. Após essa seleção, as propostas consideradas viáveis foram colocadas em votação para o público decidir a prioridade de implementação. Os autores das ideias vencedoras e os participantes mais ativos foram convidados a participar da solenidade de implantação da melhoria nos serviços públicos. Para garantir a eficácia da plataforma e testar a seu funcionamento junto a uma população com pouca experiência em processos participativos virtuais, testes de interface foram realizados com pacientes nas esperas de unidades de saúde.

Na segunda fase do projeto a equipe passou a transformar essas ideias em ações reais, apoiando a implementação das soluções. Num papel de articulação e facilitação, foram envolvidos profissionais de diversas áreas para viabilizar as ideias propostas. Esse segundo momento foi o de desenvolvimento e execução de soluções. Estas foram desenvolvidas buscando-se acessar o potencial máximo de atores e contextos locais e próprios da prefeitura, articulando encontros inspiradores e unindo pontos de vista diversos.

Assim, servidores foram empoderados para inovar dentro de sua instituição, sem a necessidade de grandes aquisições e dispêndio público. Um outro aspecto desenvolvido nessa fase foi a expansão de horizontes que, por meio de soluções externas trazidas ao município, incorporou práticas de excelência como, por exemplo, o protocolo único de classificação de risco, o Protocolo de Manchester.

 

Interlocutores

  • Comunitas
  • Secretaria de Saúde
  • Secretaria de Administração
  • Secretaria de Comunicação
  • Agência Tellus

 

Resultados

Uma das soluções mais notáveis do serviço e mais visíveis aos pacientes foi a reforma do PA Campo Grande. Mais que uma simples mudança da estrutura física, ela agregou soluções que qualificaram a assistência e aprimoraram os fluxos de atendimento.

A partir das propostas co-criadas por profissionais da saúde de diversos setores e usuários do serviço, um time de arquitetos desenvolveu estratégias para a otimização do espaço, criando novos leitos e serviços, como um consultório odontológico e um laboratório-satélite. Além disso, os espaços de espera foram repensados para o conforto do cidadão e os fluxos de atendimento, reestruturados.

A reforma e o projeto arquitetônico foram viabilizados pelo município por meio de contrapartidas empresarias, destacando Campinas pela capacidade de alternativas que possibilitam o alcance de seus objetivos. Além disso, a reforma foi realizada com base nos critérios de qualificação e habilitação de UPA 24 horas do Ministério da Saúde, que significou um incremento de até R$ 350 mil/mês nos recursos para despesas correntes de manutenção da unidade, que passou a funcionar em tempo integral oferecendo atendimento a casos de emergência de média complexidade.

A partir da necessidade de treinamentos, capacitações e ferramentas para lidar com um cotidiano de alta tensão, apontada pelos servidores, na área de urgência e emergência foram realizadas quatro oficinas de comunicação não violenta (CNV) em PA, ofertadas a 60 profissionais da prefeitura, criando assim multiplicadores na rede. Além disso, para atender à necessidade de fortalecer e trazer novos sistemas e processos para o serviço de saúde, de modo a organizar fluxos de atendimento e conferir maior assertividade no acolhimento, foi estabelecido um protocolo único de classificação de risco, o Protocolo de Manchester, e aplicada metodologia de gestão de processos LEAN no PA Campo Grande, formando médicos, enfermeiros e gestores.

Finalmente, com o objetivo de ampliar o alcance de informações pertinentes sobre cuidados e serviços de saúde, e promover uma melhora significativa na fluidez da relação dos usuários com a rede, foram criados dois importantes meios de comunicação, o Canal de Vídeos, que prevê a instalação de aparelhos de televisão nas áreas de espera, com transmissão de conteúdos de saúde; e o Campinas e-você, plataforma de inovação aberta, por meio da qual a prefeitura convida os cidadãos a participarem de decisões de governo. A plataforma recebeu 87 inspirações e 90 propostas, das quais 7 foram para votação, gerando mais de 84 mil visualizações. Na edição de Campinas o desafio lançado foi:

Como podemos deixar o serviço de saúde mais eficiente, confortável e acolhedor? Ao final do processo a proposta vencedora ofereceu uniformes para os profissionais dos PA.

 

PA cps

Conversa Pública 03: Como comunicar e engajar cidadãos?

 

 

A Rádio Juntos – e o programa Conversa Pública – estão disponíveis em todas as plataformas streaming, Spotify, Deezer, Google Podcasts, Apple Podcasts etc. e pode ser ouvido quem qualquer horário e sem custo. Basta buscar por "Rádio Juntos" no seu agregador. :) 

 

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Nesse episódio, conversamos com Firmino Filho, Gustavo Maia e Dayane Reis sobre como podemos participar da política de nossas cidades, estados e País, indo além do compromisso de votar nas eleições e partindo para a participação ativa em conselhos, orçamentos, planejamentos por meios tradicionais e consagrados e por meio de novas tecnologias! A população tem demonstrado interesse em participar, e cada vez mais tem se tornado imprescindível o engajamento da sociedade civil na construção das políticas públicas e tomadas de decisão sobre as prioridades dos municípios, como forma de assegurar serviços públicos universais, equitativos, regulares e de qualidade.

Contatos:
Firmino Filho, Prefeito municipal de Teresina: https://pmt.pi.gov.br/, https://twitter.com/firmino_filho

Gustavo Maia, Fundador e CEO do Colab. https://www.linkedin.com/in/gustavommaia, https://www.colab.re/

Dayane Reis, Jornalista e Gerente de Comunicação da Comunitas . https://www.linkedin.com/in/dayane-reis-023714120/

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Caixa de Ferramentas | Design Thinking no Serviço Público (ENAP)

A Escola Nacional de Administração Pública - ENAP - elaborou um Kit de Ferramentas considerando as diferentes etapas da abordagem do Design Thinking, aplicando-as ao contexto do setor público.

Confira:

 

PUBLICAÇÕES | Engajamento Cidadão e Inovação em Saúde

A Cartilha Engajamento Cidadão & Inovação em Saúde: Os casos de Campinas, Santos e Pelotas apresenta casos de engajamento de cidadãos no processo de desenvolvimento de melhorias em serviços municipais de saúde em Pelotas - RS, Santos - SP e Campinas - SP, com o objetivo de mostrar um mecanismo que tem potencial para ser adotado por outras gestões municipais como instrumento para garantir a eficácia de suas políticas.

Um dos principais desafios das prefeituras brasileiras é a gestão da saúde, pois esta, deve ser capaz de responder ao aumento constante das demandas por atendimento básico e por especialização. Viabilizada por meio das transferências constitucionais e por recursos próprios, a gestão da política de saúde nos municípios representa um lócus estratégico para a inovação de seus modelos.

Vale a pena conferir a Cartilha!

Cartilha engajamento

 

Nesta Cartilha, a abordagem sobre o engajamento do cidadão é a partir de atividades voluntárias nas quais eles exercem em suas comunidades ou qualquer outro local de desenvolvimento social. Ações cívicas, centradas no cidadão, têm sido amplamente utilizadas e desenvolvidas por governos como uma tentativa de chegar ao cidadão de modo mais assertivo e de melhoria dos serviços públicos.

Em Pelotas, no Rio Grande do Sul, a prefeitura passou a adotar, em seu processo de melhoria dos serviços de saúde da atenção básica, a cocriação de serviços com a população. A iniciativa mantém os requisitos e os protocolos que o Sistema Único de Saúde estabelece para tais políticas, mas, ao envolver a população, reformulou as estratégias de acolhimento de sua rede de atenção primária. Na motivação do programa estava a ideia de tornar as unidades básicas de saúde um espaço de promoção da saúde e não apenas de tratamento das doenças. O ganho observado com isso seria a satisfação do usuário final. Para alcançar esses objetivos, utilizou-se a Metodologia Design Thinking, consagrada em meios privados que buscam a inovação nos processos com uma visão centrada no usuário.

No caso de Santos, a melhor forma de prestar o serviço de acolhimento às mães durante o pré-natal também foi definida por meio de um processo de escuta ativa dos usuários finais da política. A inovação, nesse caso, se deu de forma prática na definição das prioridades e ações de médio e curto prazo para a saúde da mulher. Para o atendimento de melhor qualidade na saúde da mulher e para o binômio mãe-criança, com acolhimento às mães durante o pré-natal definida por meio de um processo de escuta ativa dos usuários do SUS. O objetivo definido partiu de um indicador: a mortalidade infantil - o indicador definido como prioritário pelo prefeito de Santos, Paulo Alexandre Barbosa, assim que assumiu o cargo em 2013.

Já em Campinas a parceria com a Comunitas e o trabalho de cocriação de serviços de saúde foi focada em uma unidade de pronto atendimento, o Pronto Atendimento Campo Grande, e buscou identificar oportunidades de melhoria e transformação do serviço oferecido à população. O objetivo foi mobilizar e engajar o cidadão e o servidor público no desenvolvimento e implementação de soluções para o Pronto Atendimento, a fim de tornar o atendimento aos usuários mais ágil e humanizado e ampliar os serviços oferecidos.

As experiências de Campinas, Santos e Pelotas são casos de inovação em processos, alcançados a partir de uma diretriz definida pelas lideranças municipais ou mesmo por políticas nacionais atreladas à escuta e colaboração com os usuários do serviço público para saber quais eram as prioridades a serem atendidas pelos equipamentos públicos de saúde, com foco na prevenção, acolhimento, melhoria e agilidade.

Judicialização da Saúde no Brasil

Por Nicole De Barros Moreira Reis, colaboradora do escritório de advocacia Mattos Filho

 

O fenômeno da judicialização da saúde pública

A judicialização da saúde pública é um fenômeno que ganhou força após a Constituição de 1988 (CF/88). Representa, em linhas gerais, o movimento de reivindicação do direito social à saúde pelos cidadãos (de forma individual ou coletiva) por meio do acionamento do Estado no Judiciário.

A bandeira por trás de tal fenômeno é a busca pela efetiva implementação da saúde como direito constitucional imperativo. Desde a CF/88 foram criados direitos subjetivos, dentre eles, os sociais - que não mais envolvam princípios meramente norteadores de políticas públicas, mas demandam prestações positivas do Estado. Nesta linha, o direito à saúde, como direito social, passou a ser norma de exigibilidade imediata e direta; passível de tutela judicial específica.

A mudança no tom do tratamento legal ao direito à saúde, no entanto, já estava invariavelmente inserida dentro de um contexto de desafios reais de implementação da saúde no Brasil. O cenário de problemas na área, que apenas se agravou ao longo do tempo, potencializou o uso do direito de ação de um cidadão mais consciente e ativo.

Além dos aspectos constitucionais, a cobrança do direito à saúde, sobretudo na esfera individual, passa por questões polêmicas como a alta carga tributária e a ineficiência do Estado na aplicação/ destinação dos recursos públicos. A discussão, contudo, tem contornos que extrapolam situações individuais e impactam diretamente no cumprimento da própria política pública de saúde. Restrições orçamentárias, custo financeiro de demandas judiciais, efetividade e essencialidade dos tratamentos e medicamentos exigidos são pontos que, quando não devidamente endereçados e sopesados pelo Judiciário, podem inevitavelmente comprometer a universalidade do direito à saúde.

Se por um lado a judicialização da saúde representou estímulo à concretização do direito social e também veículo de fiscalização das atividades e investimentos do Estado, por outro, os excessos que hoje acometem as decisões judiciais podem vulnerar a organização da atividade administrativa e a alocação responsável e racional dos recursos à saúde. Ainda, como efeito mais grave, podem colocar em risco a continuidade das políticas de saúde pública.

O resultado de tal equação – atualmente de equilíbrio questionável - é uma enxurrada de decisões judiciais que, na sua grande maioria, ainda desdenham, quando não consideram expressamente irrelevantes os aspectos técnicos e econômico-financeiros que incidem não só individualmente no caso a caso (microjustiça), mas principalmente sob uma ótica global e coletiva (macrojustiça) de limites reais na prestação da saúde pública.

O debate que se instaurou sobre a questão, encabeçado por várias instituições - em especial o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) - é saudável e necessário justamente para se evitar que o movimento, em efeito reverso em médio/longo prazo, transforme benefícios individuais necessários em malefícios ao próprio direito constitucional da saúde.

Isso porque embora a colisão de interesses e valores possa transparecer uma dicotomia entre direito à saúde, princípios orçamentários (reserva do possível, por exemplo) e constitucionais (separação dos poderes), certo é que, ao final, o que se discute na essência é o direito à vida e à saúde de uns versus o direito à vida e à saúde de outros.

 

Contexto da Problemática

A constitucionalização do direito à saúde veio acompanhada da criação do Sistema Único de Saúde (“SUS” - art. 198 da CF/8883). A Lei nº 8.080/1990 regulamentou a matéria ancorada principalmente no princípio básico da universalidade (art. 2º, § 1º, art. 7º, inciso I), que garante a todas as pessoas o acesso às ações e serviços públicos de saúde e saneamento básico.

O SUS tem como principal diretriz a descentralização administrativa (art. 7º da Lei nº 8080/1990), que evita justamente a cumulação ineficiente dos esforços de todos os entes federativos na efetiva execução de ações e serviços de saúde. Embora todos os entes (União, Estados e Municípios) tenham papéis definidos no SUS e concorram para o financiamento do sistema, optou-se por atribuir especialmente aos municípios a execução das políticas de saúde em geral (art. 18, inciso I e III da Lei nº 8.080/1990 e art. 30, VII, CF/88), incluindo a distribuição de medicamentos (art. 7, incisos I e IX da Lei nº 8.080/1990). Por isso o sistema é conhecido pela “municipalização” e “subsidiariedade” (Estados e União só executam em caráter supletivo).

Tal delimitação legal, no entanto, não afasta a responsabilidade dos demais entes federativos (União e Estados) de prestarem apoio técnico e financeiro aos municípios, ou mesmo de executar de forma supletiva ações e serviços de saúde. A direção do SUS é única e implementada por cada ente federativo, em uma estrutura regionalizada e hierarquizada.

No âmbito da União, o Ministério de Saúde é responsável pela direção nacional do SUS, com atribuições previstas no art. 16 da Lei nº 8.080/1990. Por outro lado, os Estados exercem a direção do SUS por meio da Secretaria Estadual de Saúde ou órgão equivalente (art. 17 da Lei nº 8.080/1990). Por fim, a direção municipal do SUS é de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde, segundo o art. 18 da Lei nº 8.080/1990. Todos os entes (União, Estados e Municípios), contudo, participam do financiamento e da gestão financeira do SUS (arts. 31 a 35 da Lei nº 8.080/1990). Isso significa que, muito embora estejam na linha de frente da prestação do serviço perante o cidadão, os municípios não são responsáveis pelo custeio integral e isolado do SUS.

Ainda sobre as atribuições administrativas, todos os entes também colaboram para a definição dos medicamentos que serão adquiridos e fornecidos à população. Por meio da Política Nacional de Medicamentos editada pelo Ministério da Saúde (Portaria nº 3.916/98), é criada a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (“Rename”). A partir de tal lista, os municípios personalizam a sua rede de distribuição, mediante a escolha e definição dos medicamentos essenciais que serão fornecidos à sua população. Cria-se, assim, uma segunda lista que atende as necessidades locais, levando-se em consideração o papel do município no atendimento básico da saúde (item 5.4 “h” e “i” da Portaria nº 3.916/98).

A União (item 5.2, “u”, “l” e “r” da Portaria n. 3.916/98) e os Estados (Portaria nº 2577/2006, substituída pela Portaria nº 106/2009, e Portaria nº 1321/2007), por sua vez, são responsáveis pela aquisição e distribuição dos medicamentos em caráter excepcional (“especiais”), entendidos como aqueles destinados ao tratamento de patologias específicas, que atingem número limitado de pacientes, e que apresentam alto custo, seja em razão do seu valor unitário, seja em virtude da utilização por período prolongado.

Nessa mesma linha, o Ministério da Saúde – auxiliado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (“CONITEC”), também se ocupa da definição dos procedimentos/tratamentos cobertos pelo SUS, por meio da Relação Nacional de Ações e Serviços em Saúde (“Renases” – Decreto nº 7.508/2011).

Seguindo a lógica da descentralização (art. 5º do Decreto nº 7.508/2011), os Estados e municípios podem adotar relações complementares àquelas previstas na lista do Renases, respeitadas as participações e responsabilidades de cada ente federativo no financiamento do SUS. Os pedidos de inclusões de tratamento/procedimentos, no entanto, são submetidos à CONITEC (art. 5º, § 3º do Decreto n. 7.508/2011), que dá o seu parecer e encaminha recomendação para o Secretário de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (“SCTIE”).

Toda essa estrutura, no entanto, embora tenha por trás um racional sistêmico que visa a garantir justamente o funcionamento operacional do SUS, é por vezes ignorada pelo Judiciário no âmbito das demandas propostas pelos cidadãos, que são frequentemente direcionadas exclusivamente aos municípios. Sim, porque, se o rateio de competências administrativas entre os entes federativos não é matéria afeta aos cidadãos, deveria ao menos ser conhecida e de alguma forma endereçada pelo Judiciário quando do julgamento das demandas. Afinal, o sistema único, embora de sucesso prático duvidoso, tem como premissa implementar política pública e concretizar direito constitucional à saúde.

No contexto das ações, o objetivo principal é assegurar o fornecimento de medicamentos e/ou cobertura de exames/tratamentos para doenças. Ou seja, as demandas judiciais buscam, em geral, atendimentos ambulatoriais, hospitalares e de assistência farmacêutica que não estão, prima facie, inseridos no rol de atendimento/fornecimento do SUS.

O resultado de tal cenário é o protagonismo do Judiciário não só na efetivação da saúde individual, mas também na gestão pública da saúde. As decisões judiciais acabam por interferir na definição das políticas públicas e orçamentárias, além de impactar o planejamento e a alocação dos recursos públicos.

Não por outra razão, o CNJ, assim como outras instituições jurídicas, tem se engajado em promover um diálogo amplo sobre o tema da efetivação da saúde. Em linhas gerais, as iniciativas procuram capacitar o Judiciário com apoio técnico (médicos e farmacêuticos, por exemplo) e estabelecer parâmetros e diretrizes para sua atuação (“política judiciária para a saúde”), como forma de conciliar a atuação jurisdicional com a gestão pública responsável da saúde.

A discussão em torno dos pedidos judiciais dos cidadãos de fornecimento de medicamentos e/ ou tratamentos é juridicamente muito rica, pois envolve direitos e princípios constitucionais, além de desdobramentos importantes na legislação infraconstitucional.

Há argumentos fortes e consistentes que socorrem todas as partes envolvidas, além de aspectos processuais e econômicos que, embora possam parecer marginais ou irrelevantes, têm impactos na organização administrativa dos entes e na própria concretização do direito à saúde.

Do lado do cidadão, temos a eficácia constitucional do direito social à saúde (art. 196, CF/88), visto hoje não mais como princípio ou norma de conteúdo meramente programático, mas sim direito subjetivo pleno imperativo. Isso quer dizer que o direito à saúde não é utópico ou diretriz: é norma a ser cumprida, comportando tutela judicial específica. Observa-se, nesse ponto, que mesmo para aqueles que entendem o conteúdo programático da norma, isso não afastaria o dever do Estado de propiciar os meios necessários ao gozo do direito à saúde dos cidadãos.

Em resumo, direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas – representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional.

Pelo Estado (União, Estados ou Municípios), os principais argumentos são:

a) ofensa ao princípio da separação dos poderes (ao Judiciário não caberia intervir na política pública de saúde;
b) restrições legais à integralidade da saúde, já que os medicamentos/tratamentos fornecidos e previamente escolhidos pelo SUS são fruto de uma escolha democrática, observado o atendimento do mínimo existencial;
c) o Judiciário não dominaria o conhecimento técnico específico para instituir ou interferir na saúde pública (caso em que determina o fornecimento de medicamento ineficaz fora da lista do SUS ou mesmo sem aprovação da ANVISA); e
d) as decisões isoladas e individuais acabam por vulnerar a universalidade da saúde, já que somente aqueles que possuem acesso à Justiça terão tratamento diferenciado (quebra da isonomia), em prejuízo da coletividade.

Sob a ótica processual, levanta-se também a questão da legitimidade dos demais entes federativos (em especial União e Estados), já que, conforme já aqui destacado, embora os municípios estejam na linha de frente dos serviços à saúde e distribuição farmacêutica, não são responsáveis pelo custeio integral e isolado do SUS. Por tais razões, invoca-se a participação obrigatória dos demais entes, sobretudo para se melhor endereçar as competências administrativas e responsabilidades pela condenação.

Por fim, há os fundamentos de ordem econômica, como são os princípios da legalidade orçamentária e da reserva do possível. No geral, as restrições orçamentárias, assim como as consequências legais da sua não observância (como é o caso da Lei da Responsabilidade Fiscal – LRF), são tratadas como limitações ao direito à saúde.

 

Panorama geral das decisões judiciais

A análise das atuais decisões judiciais, de forma isolada ou sistemática, ainda traz o traço marcante da solidariedade. A saúde é, sem sombra de dúvida, um direito fundamental que prevalece no Judiciário, o que justifica a concessão do direito ao medicamento/ tratamento fora do protocolo do SUS ao cidadão.

O CNJ encomendou um estudo multicêntrico desenvolvido nos anos de 2013 e 2014 (estudo CNJ), com abrangência nacional, para análise do cenário da judicialização da saúde e da política judiciária de saúde no Brasil. O estudo foi feito já dentro de um contexto de militância do CNJ para se criar uma política judiciária para a saúde, com diretrizes debatidas na audiência pública realizada em 2009 e registradas em especial em duas Recomendações (nn. 31 e 36) que visavam justamente sistematizar e uniformizar o tema.

A despeito dos saudáveis esforços para se atrelar o processo de concretização do direito social à saúde às questões financeiras da política pública, certo é que o Judiciário, incluindo as cortes excepcionais (Supremo Tribunal Federal-“STF”e Superior Tribunal de Justiça-“STJ”), ainda julgam predominantemente em favor do cidadão.

O argumento central é a soberania do direito à saúde, o que acaba por vulnerar a força do demais fundamentos trazidos pela Administração Pública, sobretudo aqueles de cunho financeiro sem a efetiva prova da insuficiência dos recursos e consequentes efeitos das decisões judiciais na política pública. Não por outra razão, o próprio CNJ, em seu mencionado estudo, recomenda que o Estado não fique “refém do argumento econômico de restrição”.

Realmente, sendo o direito à saúde norma constitucional de eficácia plena, o Judiciário entende que não interfere nos demais Poderes (ofensa à separação dos poderes), pois as decisões judiciais apenas obrigariam o Estado a cumprir um dever que já lhe é imposto pela CF/88. Por isso, “não se trata, ainda, de permitir que o Judiciário passe a formular políticas públicas na área da saúde, porque a determinação normativa já existe, elaborada sem a participação do Judiciário; o Judiciário, sob pena de abrir mão de garantir efetividade aos direitos fundamentais, cuida para que sejam cumpridas as normas já definidas”. Tal entendimento é, inclusive, sumulado em alguns Tribunais, como é o caso do Tribunal de Justiça de São Paulo (Súmula nº 65) e Tribunal de Justiça do Paraná (Enunciado nº 26).

Nessa mesma linha, o Judiciário entende que as restrições orçamentárias tampouco poderiam servir de subterfúgio para o Estado não proporcionar o acesso à saúde. Ao sopesar as duas questões, as decisões tendem a optar pela sobreposição do direito à saúde, “cabendo ao Estado aparelhar-se para servir a população de forma adequada”. É que, “diante do conflito de normas envolvendo a saúde e, principalmente, o direito fundamental à vida, devem estas prevalecer ante a sua natureza de valor constitucionalmente garantido”.

Em resumo, o direito à saúde se sobrepõe quando colidido com a impossibilidade financeira do Estado e a sua submissão ao regime orçamentário (reserva do possível e legalidade orçamentária, respectivamente). Entende-se, assim, que “Os princípios invocados pelo Poder Público, inseridos no plano da legalidade, discricionariedade e economicidade de ações e custos, mesmo como emanações do princípio da separação dos Poderes, não podem prevalecer sobre valores como vida, dignidade da pessoa humana, proteção e solidariedade social, bases e fundamentos de nossa civilização”.

Com relação aos medicamentos/tratamentos deferidos fora do Protocolo do SUS, o Judiciário acaba por se apegar ao argumento formal de que os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde são normas de inferior hierarquia e, mais uma vez, não poderiam prevalecer em relação ao direito constitucional à saúde. Há quem sustente, inclusive, que mesmo os medicamentos não aprovados pela ANVISA podem ser fornecidos aos cidadãos, já que “O fato de determinada medicação não possuir registro na Anvisa não afasta o direito do portador de doença grave, letal e sem cura, receber o medicamento”.

A questão da isonomia no tratamento legal dos cidadãos é apreciada superficialmente e sob a mesma ótica dos argumentos invocados para rebater a ofensa à separação dos poderes. A tese perde força também por conta do uso, também superficial e sem prova concreta, do argumento pelo Estado de insuficiência dos recursos e consequentes efeitos das decisões judiciais individuais na política pública coletiva.

O Judiciário, nesses casos, entende que a universalidade e integralidade da assistência do SUS (art. 7º da Lei nº 8.080/1990) estão previstas tanto na esfera coletiva quanto individual, de forma que a concessão do medicamento/ tratamento não beneficiaria “um cidadão em detrimento aos demais, mas busca respeitar o direito à saúde e à vida constitucionalmente garantido a todos”. A questão é ainda sopesada de acordo com a “singularidade” do caso, conforme assim se decidiu em processo emblemático e midiático sobre o tema (“caso do bebê Sofia”).

No que se refere à ausência de conhecimento técnico-científico do Judiciário, a matéria não ganha maiores contornos judiciais, já que na maioria das vezes as decisões são amparadas por laudos médicos e documentos unilaterais apresentados pelos autores das demandas, considerados suficientes pelo Judiciário. Uma das diretrizes do CNJ é justamente que os juízes ouçam, quando possível, os gestores antes da apreciação de liminares e procurem ainda instruir os processos com a documentação técnica mais completa possível, fazendo uso de perícias sempre que necessário.

Por último, vale destacar que a legitimidade processual é hoje questão pacificada. A jurisprudência entende que os entes federativos (União, Estados ou municípios) são solidariamente responsáveis pela saúde, de forma que a demanda pode ser distribuída contra qualquer um deles, isolada ou conjuntamente. Tal entendimento acaba, na prática, gerando um problema na repartição de atribuições administrativas e de alocação e repasse de recursos, já que o (s) ente (s) condenado (s) judicialmente não é isoladamente responsável pelo custeio do SUS e tampouco tem necessariamente ingerência na inclusão do tratamento/medicamente no Protocolo. As decisões podem, portanto, gerar uma desorganização do sistema e da própria Administração Pública, comprometendo o atendimento do cidadão.

 

Medidas extrajudiciais alternativas

A judicialização da saúde pública é uma realidade enfrentada e debatida há mais de dez anos no Brasil. Muito embora o mapeamento das demandas e decisões judiciais tenha servido para promover e fomentar a discussão jurídica, não trouxe maiores alterações no posicionamento do Judiciário quanto à integral responsabilização do Estado pelo direito à saúde individual.

Questões de política pública e restrições financeiras passaram a ser tratadas nas decisões judiciais, mas ainda dentro de uma ótica individualista da saúde. As decisões, no fim do dia, acabam por atender as necessidades imediatas do cidadão, sem adentrar nos impactos globais que possam ter na promoção da saúde pública. Tal visão limitada do problema também se deve à dificuldade da Administração Pública de demonstrar, de forma concreta e não superficial, as consequências e efeitos de tais decisões na implementação da saúde pública.

De fato, a escassez dos recursos é notória, assim como o alto custo financeiro de se atender, fora do SUS, as decisões judiciais. O custo da existência da própria demanda judicial também é uma variável conhecida e de fácil compreensão. O que não sabe ao certo é a extensão dos malefícios da judicialização excessiva (se houver) na implementação da saúde pública e até que ponto os impactos negativos globais são limitadores dos direitos individuais.

Para além do debate jurídico e institucional surgiram iniciativas extrajudiciais que contribuem para o tema da efetivação da saúde. Além de espaços para diálogos com a sociedade (Fórum Nacional da Saúde, Audiências Públicas e Comitês Estaduais de Saúde), foram criados órgãos técnicos capacitados para dar apoio aos entes federativos (Conselhos de Saúde, por exemplo) e ao próprio Judiciário, em um processo legítimo de maior conscientização e capacitação de todos os atores envolvidos.

Algumas ações estaduais e municipais também têm gerado resultados positivos, como é o caso do uso intensificado de mediações, celebração de acordos com a Defensoria Pública e criação de estruturas específicas para atender demandas que envolvem a saúde. A ideia de institucionalizar as experiências e os dados traz regularidade, continuidade e qualidade à política pública da saúde, sem que ela fique à mercê das alterações de governo.

As medidas ainda reduzem os custos financeiros e evitam uma visão medicalizada da saúde. Promovem a visão multidisciplinar e, se não evitam o contencioso judicial, ao menos oferecem parâmetros mais concretos para as decisões judiciais, com um resultado incontroversamente mais eficaz na solução dos problemas hoje enfrentados.

 

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Boas Práticas | Rede Bem Cuidar | Pelotas

Um dos principais desafios das prefeituras brasileiras é a gestão municipal da saúde, pois esta deve ser capaz de responder ao aumento constante das demandas por atendimento básico e por especialização. Viabilizada por meio das transferências constitucionais e por recursos próprios, a gestão da política de saúde nos municípios representa lócus estratégico para a inovação de seus modelos. Pelotas contava, em 2016, com uma rede de 49 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e a prefeitura vinha buscando a melhoria da qualidade da atenção à saúde da população.

Um dos primeiros passos, em 2013, foi aumentar as Equipes de Saúde da Família (ESF) de 34 para 66, ampliando a cobertura populacional para mais de 70%. O segundo, que levou à criação da frente de trabalho da Comunitas com o município de Pelotas, foi construir coletivamente um novo conceito de atendimento à saúde a partir de ações que valorizem não somente o saber técnico, mas que priorizem o cuidado nas relações humanas. Desta forma, resgata-se a confiança no atendimento público, que se torna um agente propulsor de mudanças em todos os níveis de atenção à saúde.

O desenvolvimento da Rede Bem Cuidar em Pelotas foi apoiado pela Comunitas, que viabilizou a colaboração técnica da Agência Tellus. O trabalho é voltado à inovação e à melhoria da qualidade dos serviços públicos. O projeto focou na construção de soluções a partir do processo de co-criação com cidadãos e servidores, buscando aumentar a qualidade dos serviços entregues aos usuários.

Definiram-se como objetivos do trabalho:

  • Promover a qualidade e inovação nos serviços públicos de saúde do município de Pelotas com o envolvimento dos gestores, funcionários públicos e sociedade civil, em oficinas de co-criação de ideias e soluções;
  • Tornar o atendimento ao usuário mais ágil e humanizado;
  • Ampliar os serviços de saúde oferecidos;
  • Capacitar e motivar equipes de saúde;
  • Promover maior entendimento dos usuários e proximidade ao cidadão. 

 

Desenvolvimento 

O conceito e a metodologia de design thinking permearam todo o projeto.

Tendo como parceiro técnico a Agência Tellus, esta frente de trabalho se desenvolveu em três fases:

1. Empatia – entendimento empático e exploração do contexto do cidadão e dos servidores;

2. Co-criação – construir “com” e não “para” a sociedade civil;

3. Experimentação – testar para aprender errando de forma rápida e barata.

Na fase inicial de diagnóstico e exploração há o momento em que se busca enxergar o desafio da forma mais ampla e holística possível, levantando informações sob diferentes óticas e aspectos.

O passo seguinte é sintetizar e organizar os achados de campo e insights para transformá-los em desafios, que serão levados para a fase de co-criação, na qual se gera o maior número de soluções possíveis.

Para conhecer melhor as dificuldades enfrentadas pela população, moradores, médicos, enfermeiros e agentes que trabalham na UBS se tornaram “pacientes” por um dia. Com o auxílio de um equipamento, eles simularam as limitações físicas de um idoso – com redução da visão, sobrepeso, dificuldade para locomoção e dores nas juntas –, pessoas com deficiência visual, gestantes e mães com crianças de colo. Com base nesses experimentos e em suas experiências como servidores e usuários, formularam propostas para adaptar e montar um sistema de atendimento capaz de assistir melhor ao público.

A comunidade também levou ideias que foram agrupadas e organizadas, formando um leque de novos serviços que inovaram o modelo de atendimento da UBS. Entre as melhorias estão a inclusão de fraldário e o aprimoramento do sistema informatizado, que agilizou o atendimento e, consequentemente, reduziu o tempo de espera.

Foram realizadas diversas reuniões com a equipe da Secretaria de Saúde com o objetivo de pactuar o plano de sustentabilidade da frente, de forma que as equipes envolvidas pudessem dar continuidade a todas as ações desenvolvidas. Em abril de 2016 foi criado o Núcleo de Ideias da Rede Bem Cuidar, liderado por sua gestora, que mensalmente se reúne com o objetivo de ampliar o acolhimento e preparar os servidores para novos desafios e oportunidades que possam surgir.

 

Parceiros 

• Comunitas

• Secretaria de Saúde de Pelotas

• Coordenadoria de Estratégia e Gestão de Pelotas

• Saútil

• Agência Tellus

Apresentação | Como modernizar a Saúde Pública? | Regina Esteves

A Saúde é uma das principais preocupações da população brasileira e também um dos maiores desafios dos governantes, sejam eles de cidades grandes ou pequenas. O direito à vida é garantido em nossa Constituição Federal de 1988. O sistema de saúde pública brasileiro tem a pretensão de atender a todos os cidadãos e cidadãs brasileiras, sem distinção, porém existem grandes desafios para a manutenção de serviços com qualidade e eficiência. Boas iniciativas e investimento direcionado são as melhores formas de melhorar a saúde pública.

Com o objetivo de aperfeiçoar os processos da gestão e a qualidade do serviço municipal de saúde, o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável desenvolveu diversas frentes de trabalho, tais como a premiada Rede Bem Cuidar de Pelotas e a plataforma e-Você, que se tornou um grande instrumento de participação da sociedade nas cidades em que foi implementada.

O programa Juntos aposta na união entre sociedade civil, iniciativa privada e setor público para aprimorar a gestão e os serviços públicos oferecidos aos brasileiros. Gostaríamos de agradecer todo o apoio técnico e conceitual da nossa rede que nos apoiou para o desenvolvimento desta publicação, que enriqueceram todo o processo de cocriação. Além deste material, a Comunitas também conta com uma série de Cartilhas de Replicabilidade que descrevem as experiências de diversas frentes que promoveram a melhoria de processos e as finanças das 12 cidades que compõem a rede do Juntos.

O objetivo é que essas publicações engajem outras cidades a replicarem as boas práticas sem a participação direta da Comunitas ou de nossos parceiros técnicos. Nosso propósito é contribuir cada vez mais para o desenvolvimento sustentável do Brasil.

 

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Artigo | Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/ PCD) e PRONON | Bruno Barroso e Thiago Alvim

Por Bruno Barroso e Thiago Alvim

Em 2012 dois novos incentivos fiscais foram instituídos pelo Governo Federal pela Lei nº 12.715: o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e o Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/ PCD). Os programas têm como objetivo ampliar e qualificar ações e serviços de atenção oncológica voltadas à pessoa com deficiência. Todas estas demandas atendidas por meio de projetos de assistência, capacitação e pesquisa.

A Lei nº 12.715/2012, que cria os programas, define esses incentivos fiscais da seguinte forma:

O PRONON visa captar e canalizar recursos para prevenção e combate ao câncer englobando, desta maneira, a difusão da informação, pesquisa, rastreamento, diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos e reabilitação relacionadas às neoplasias malignas e afecções correlatas.

O PRONAS/PCD, por sua vez, tem a finalidade de captar e canalizar recursos para ações para a habilitação e reabilitação de pessoas com deficiência. Essas ações abarcam promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento, indicação e adaptação de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção para pessoas com deficiência física, auditiva, visual, mental, intelectual, múltipla, com ostomia ou com transtorno do espectro do autismo.

Os programas seguem uma dinâmica semelhante aos tradicionais mecanismos de incentivo fiscal voltados para a cultura (Lei Rouanet) e o esporte. O PRONON e o PRONAS são ligados ao Ministério da Saúde e buscam viabilizar projetos de interesse público submetidos por entidades privadas sem fins lucrativos.

A seguir, são apresentados os incentivos fiscais para a área social em âmbito federal e seus respectivos limites de renúncia para Pessoas Físicas e Jurídicas:

 

investimento incentivado

 

As entidades interessadas em submeter projetos no PRONON e no PRONAS devem se credenciar previamente, uma única vez, no Ministério da Saúde – o que deve ocorrer entre os dias 01 de junho e 31 de julho de cada ano. O credenciamento deve ser feito para cada programa e, para estar apta, a entidade deve atender a um dos requisitos a seguir:

a)   Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social; ou

b) Qualificação como Organização Social (OS); ou

c) Qualificação como Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP); ou

d) Exclusivamente para PRONAS, Instituição que preste atendimento direto e gratuito às pessoas com deficiência e que seja cadastrada no Sistema Nacional de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES), do Ministério da Saúde.

Uma vez credenciadas, as entidades submetem projetos para análise técnica pelo Ministério da Saúde e, se aprovados, são publicados no Diário Oficial da União, o que autoriza a captação de recursos junto a empresas tributadas pelo Lucro Real e Pessoas Físicas optantes pelo Modelo de Declaração Completa.

O modelo de financiamento de projetos de interesse público por meio de incentivo fiscal estabelece uma nova forma de viabilização de projetos na área da saúde. O modelo cria um sistema que depende da participação do governo, da sociedade civil e de grandes empresas para alcançar resultados. Nenhum projeto poderá ser realizado sem a junção das três peças dessa engrenagem.

 

financiamento incentivos

Figura: Envolvimento de três partes para o financiamento de projetos por incentivos fiscais.

 

Ao Governo cabe definir o montante de recursos disponível por ano, as linhas prioritárias que poderão ser financiadas, bem como aprovar a adequação dos projetos apresentados. No modelo regulamentado para PRONAS/PCD e PRONON, além da participação do Ministério da Saúde na análise técnica dos projetos, toda proposta apresentada para avaliação deverá ter anuência prévia do Gestor Local do SUS. Assim, além de garantir que os projetos estão alinhados com as diretrizes federais, os programas asseguram um alinhamento com prioridades municipais e estaduais para a saúde pública.

Já a apresentação de projetos é exclusividade de organizações sem fins lucrativos.

No modelo definido para o PRONON e PRONAS/PCD, organizações públicas estaduais e municipais não são elegíveis para apresentarem projetos próprios. Cabe à sociedade civil a apresentação de projetos e a articulação com empresas para mobilização do montante de recursos aprovados para captação.

As empresas fecham a engrenagem, definindo, entre os projetos previamente aprovados, a destinação de parte de seu Imposto de Renda devido. Vale destacar que não há liberdade total para aporte de recursos pelas empresas, uma vez que só dão direito ao incentivo fiscal projetos que tiveram aprovação prévia do Poder Público.

Desde o primeiro ano de funcionamento do programa, em 2013, observamos uma grande adesão de organizações de todas as partes do Brasil. Um primeiro olhar para o programa pode ser feito a partir da evolução das organizações credenciadas.

organizações credenciadas

Gráfico: Número de organizações credenciadas nos programas PRONON e PRONAS/ PCD entre 2013 e 2016.

 

Embora existam entidades credenciadas de todas as regiões do Brasil, ainda identificamos uma grande concentração nas regiões Sul e Sudeste, que somam 85,8% do total.

O crescimento na demanda pelos programas pode ser confirmado a partir da análise do volume de projetos aprovados pelo Ministério e a captação de recursos efetivamente realizada.

Os gráficos a seguir mostram a evolução para cada um dos incentivos.

evolução leis de incentivo

Gráficos: Evolução das leis de incentivo entre 2013 e 2015.

 

É importante ter clareza, no entanto, que os números apresentados acima poderiam ser ainda maiores. Atualmente, o crescimento do PRONON e do PRONAS tem sido restringido por uma limitação imposta pelos Ministérios da Fazenda e da Saúde: anualmente é estabelecido um teto da renúncia fiscal para cada um dos programas e, em tempos de crise econômica, esse número tem sido consideravelmente reduzido.

Se já chegou em R$ 674 milhões de autorização de renúncia por programa em 2014, o cenário previsto para 2016 é pouco animador: R$77 milhões para PRONON e R$15 milhões para o PRONAS/PCD. Para se ter uma ideia, a demanda de projetos em 2015 foi de R$ 551 milhões para PRONON e R$ 254 milhões para PRONAS – ou seja, o teto para 2016 só comportaria 14% da demanda de oncologia e 6% de pessoas com deficiência.

É importante reconhecer que os programas de incentivo fiscal têm potencial de gerar impacto importante para a Saúde do país, mas ainda esbarramos em barreiras orçamentárias e de operacionalização pelo Ministério da Saúde para torná-los, de fato, uma fonte recorrente e segura para as organizações da sociedade civil que atuam nessas áreas.

 

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FERRAMENTAS | Semeando Leitura - Uma proposta para a Primeira Infância

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Singularidades/Centro de Liderança Pública para a obtenção do grau de Especialista em Liderança e Gestão Pública.

 

Autor: Washington Luís de Sousa Bonfim.

 

Resumo

O objetivo deste trabalho é descrever o Projeto Semeando Leitura, que se trata de uma estratégia de estímulo ao desenvolvimento de habilidades cognitivas e não cognitivas de crianças em idade de primeira infância. A metodologia do projeto se baseia nos achados recentes da literatura sobre o desenvolvimento neurocerebral dos seres humanos e descreve como a leitura interativa, através da contação de histórias e circulação de livros de literatura infantil, pode ser utilizada como política de apoio às famílias em situação de exclusão, com o objetivo de ampliar laços familiares e também as habilidades já citadas.

Neste sentido, expõe o problema colocado pela literatura que associa o adequado desenvolvimento neurocerebral das crianças a impactos sociais e econômicos positivos para indivíduos e sociedades. Descreve metodologicamente como será implantado o projeto e como serão avaliados seus impactos e mitigados os riscos de sua execução.

Leia o trabalho na íntegra no arquivo abaixo:

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Boas Práticas | Apoio à Gestão de Saúde em Paraty

Assim como acontece em grande parte das prefeituras brasileiras, a de Paraty também enfrenta desafios para a manutenção, organização, ampliação e qualificação dos serviços e equipamentos previstos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e, com isso, para a garantia do acesso ao direito à saúde da população paratiense. Essa situação requer um constante aprimoramento dos instrumentos e modelos de gestão que redundem em ganhos de eficiência no curto prazo, pela qualificação da municipal. Em um breve diagnóstico realizado sobre a gestão da saúde no município, foi possível perceber que, a despeito da motivação do gestor da pasta no período, faltavam mecanismos e ferramentas para a entrega dos serviços almejados pelos paratienses.

 

Descrição

Em um contexto de restrição de recursos provenientes dos royalties do petróleo, a frente de Apoio à Gestão de Saúde buscou auxiliar a equipe da Secretaria de Saúde de Paraty na reorganização e repactuação de seus gastos, para otimizar a gestão do Fundo Municipal de Saúde (FMS).

 

Objetivos

O trabalho teve como objetivo o suporte e acompanhamento das ações estratégicas e cotidianas da gestão da saúde no município, bem como a implantação dos projetos de atenção, gestão, vigilância e controle social. A meta principal do projeto previa o resgate de R$ 10 milhões para o FMS.

 

Desenvolvimento

O projeto iniciou o aprofundamento do diagnóstico situacional da gestão municipal, estimulando paralelamente a busca pelo cumprimento dos prazos e normativas estabelecidas no âmbito do SUS. Todos estes aspectos em cumprimento à legislação vigente.

Nesse campo, apoiou o cumprimento do Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (Siops), do Relatório de Gestão – RAG/ Sargsus, Sispacto, do Plano Municipal de Saúde e do Plano de Atendimento à Saúde – PAS 2014 e 2015, bem como a realização da Conferência Municipal de Saúde, de Audiência Pública/Lei 141/2011 e o acompanhamento das demandas da Comissão Intergestores Regional (CIR), entre outros.

Além disso, foi discutida uma proposta de nova estrutura organizacional e funcional, sistematizando cargos, funções, atribuições e responsabilidades inerentes à gestão, com o objetivo de melhorar a capacidade operacional e resolutiva da Secretaria da Saúde.

Em seguida teve início a fase de reestruturação do Fundo Municipal de Saúde de Paraty, que contou com grande esforço para que se formatasse uma nova política de utilização dos recursos provenientes do SUS. O foco do trabalho buscou a operacionalização e normatização do fundo de acordo com a legislação específica do SUS e do Ministério da Saúde, em consonância com a legislação municipal.

A frente foi encerrada em junho de 2016, com o alcance das metas estabelecidas e com a internalização dos processos e métodos pela prefeitura. A partir de julho, a Comunitas passou a acompanhar os resultados junto à Secretaria de Saúde de Paraty.

 

Interlocutores

  • Comunitas

  • Secretaria de Saúde

 

Diversos resultados foram alcançados com a frente em um curto espaço de tempo. Os primeiros envolveram a formatação do novo organograma funcional da Secretaria de Saúde e a reorganização dos espaços físicos, contribuindo para a construção de um ambiente mais funcional e dinâmico.

Além disso, foi realizada uma análise criteriosa da legislação vigente local, como, por exemplo, a Lei Orgânica do Município, o Plano Plurianual, a Lei de Diretrizes Orçamentárias, leis de criação do Fundo Municipal de Saúde, pactuação de diretrizes, objetivos, metas e indicadores pendentes dos exercícios de 2014 e 2015. Os diversos instrumentos do SUS foram validados e estão em dia: Siops 2014 e 2015; relatório de gestão através do Sargsus, com inclusão do Plano Municipal de Saúde; e apoio ao processo de pactuação regional do SisPacto e do PAS 2014 e 2015.

A Secretaria de Saúde de Paraty voltou a participar das reuniões mensais da Comissão Intergestores do Estado do Rio de Janeiro (CIB/RJ) e realizou a Conferência Municipal de Saúde de Paraty de 2015 dentro do prazo.

Houve ainda a efetivação de estudo detalhado do orçamento vigente do FMS da SMS com objetivo de criar dotações orçamentárias dentro dos blocos de financiamento do Sistema Único de Saúde.Também foi adotada a coordenação colegiada junto a todos os setores do Fundo Municipal de Saúde, tendo como prioridade equilibrar as movimentações financeiras em compatibilidade com o Tesouro Municipal, priorizando a real utilização dos recursos financeiros do SUS repassados pelos governos federal e estadual,nas despesas com ações e serviços de saúde. Assim, foi possível realizar uma captação de R$ 12.402.649,17, constituída com recursos do Sistema Único de Saúde de julho de 2015 a junho de 2016, superando a meta estabelecida inicialmente.

Artigo | Carta do Especialista - Fundação Maria Cecília Souto Vidigal

Investir nos primeiros anos de vida traz inequívocos benefícios à sociedade, ajudando o País a avançar no desenvolvimento humano, político, social e econômico de maneira íntegra e sustentável.

Segundo o IBGE/Pnad e a ONG Todos pela Educação, 7 milhões de crianças de zero a três anos estão fora das creches. Grande parte destas crianças vive em situação de extrema vulnerabilidade social e sem as condições necessárias de proteção e cuidado nos próprios lares e comunidades.

Embora o acesso à creche seja um direito, é sabido que colocar todas as crianças nesses espaços não é foco de nenhum país do mundo – desenvolvido ou não. Na verdade, o fundamental, em qualquer nação que preze o seu pleno desenvolvimento, são amplos investimentos em políticas públicas, que apoiem e deem condições aos cuidadores e familiares para que atuem de maneira exemplar pelo bem-estar das crianças pequenas, em todos os aspectos.  Esse investimento se faz ainda mais imprescindível em um país marcado pelas desigualdades, como o Brasil. A creche é um dos modelos desse cuidado. Programas de visitas domiciliares ou baseados em centros intersetoriais são outros formatos já testados e com resultados positivos, não só no Brasil como em outras partes do mundo. 

 

Um olhar para a ciência

Tudo começa na formação do ser humano e no desenvolvimento de seu cérebro. Só nos dois primeiros anos de vida, essa “máquina” maravilhosa realiza cerca de 700 conexões neurais a cada segundo. Até os quatro anos de idade, o cérebro já desenvolveu praticamente 90% de sua estrutura. Um processo que acontece tanto pela influência genética como pelos estímulos externos que os bebês e as crianças recebem dos pais e adultos a sua volta (avós, tios, educadores etc.) e do meio onde vivem.

Entornos conturbados, nutrição inadequada, falta de estímulos, violência e negligência constantes causam aquilo que os especialistas chamam de “estresse tóxico”, prejudicando o desenvolvimento cerebral, que, como a ciência nos diz, tem o poder de impactar enormemente a fase adulta. Programas de primeira infância de qualidade consideram o desenvolvimento integral da criança e isso demanda políticas públicas que envolvam e integrem intervenções nas áreas de Educação, Saúde e Desenvolvimento Social, acompanhando as necessidades atuais de uma sociedade em evolução, enxergando o longo prazo com um olhar integrado, focado no fortalecimento da estrutura do tecido social (a primeira infância) para se chegar a um capital humano qualificado, capaz de transformar cenários desiguais em realidades mais justas e dignas.

James Heckman, vencedor do Nobel de Economia, protagonizou um estudo que ressaltou a importância do investimento na primeira infância para a sociedade contemporânea: cada US$ 1 empregado nos primeiros anos de vida produz um retorno de pelo menos US$ 7 no cidadão adulto. De acordo com Heckman, esse resultado não se compara sequer ao melhor desempenho registrado na bolsa de valores.

Somadas à pesquisa do economista norte-americano, descobertas conjuntas de áreas como psicologia, pedagogia, psiquiatria, dentre outras, apontam para a forte correlação entre os comportamentos e os valores do indivíduo adulto e aquilo que se plantou no início da vida. Uma boa analogia para compreender esses conceitos é comparar o desenvolvimento do ser humano com a construção de uma casa. Sua fundação e seus pilares precisam estar bem construídos. Caso essas estruturas não recebam os devidos cuidados, poderão ficar sujeitas a problemas futuros. A ciência demonstra que uma infância de muitas carências tende a levar a uma adolescência e uma vida adulta com possíveis dificuldades que poderiam ser evitadas, como abandono da escola, obesidade, dependência química, aumento de índices de violência e até o encarceramento.

 

O breve olhar para a creche

Apesar do grande déficit de vagas em creches, nos últimos 20 anos o Brasil avançou no atendimento a essa demanda. Entretanto, a distribuição desse avanço permanece desigual. Persistimos no erro de seguir uma lei sem olhar à volta e entender a realidade em que ela está sendo ditada.  “Bater no peito” que “educação é um direito de todos” nos mantêm desviados de objetivos mais profundos e essenciais para construir uma base social fortalecida. Segundo o economista Ricardo Paes de Barros, a grande maioria das vagas abertas em creche é direcionada a famílias em condições socioeconômicas melhores se comparadas àquelas que vivem em situação de vulnerabilidade extrema. Ou seja, novamente as oportunidades são dadas a quem tem mais condições, no lugar de garanti-las aos que realmente precisam e que formam a parcela da população excluída deste e de outros direitos. Ao final, continuamos reforçando as desigualdades sociais que tanto criticamos.

Existem hoje, aproximadamente, três milhões e meio de crianças brasileiras sendo atendidas em creches (particulares, públicas ou conveniadas). Além da distribuição desigual, enfrentamos outra questão que nos coloca em dívida com a primeira infância: desconhecer a qualidade desses espaços educativos. Pais e mães não querem para seus filhos uma creche em condições duvidosas, isto é fato. Porém, no Brasil, ainda não sabemos, ao certo, o nível da qualidade ofertada, denotando um descompasso entre quantidade de vagas e qualidade de atendimento.

Precisamos enfrentar as resistências e mensurar investimento que fazemos nas creches brasileiras. É dinheiro dos nossos impostos. É dinheiro público. Precisamos saber se esses recursos estão, de fato, ajudando nossas crianças e, em especial, as mais vulneráveis. E se não estão, entender o que precisa ser feito para mudar esse quadro.

 

Um olhar para todas as crianças

A aprovação do Marco Legal da Primeira Infância, em março de 2016, e a criação do programa federal de visitação domiciliar Criança Feliz, em outubro do mesmo ano, são dois exemplos práticos do crescente entendimento de que investir nessa fase da vida, do nascimento aos seis anos, pode realmente mudar o destino das pessoas e do País.

Iniciativas locais também despontam nessa trajetória, olhando para os 7 milhões de crianças que estão fora de creches. Temos programas de visitação familiar no Rio Grande do Sul, em Fortaleza, em Boa Vista, no Acre e, praticamente, em todo o País com o Criança Feliz.

Além disso, novos formatos de atendimento também avançam na perspectiva de focar de forma mais efetiva para os primeiros anos de vida. Em Pernambuco, e mesmo em Boa Vista, foram implementados os atendimentos em centros intersetoriais a gestantes, pais, mães e crianças, sempre priorizando as famílias em situação de risco social.  

Outras Iniciativas, alinhadas com esses fundamentos, surgem em diversos governos municipais e estaduais Brasil afora. Para garantir o nível e a eficiência de tais programas, de serviços e políticas,  é imprescindível que estejam respaldados por monitoramentos e avaliações efetivas, garantindo aos seus gestores dados que orientem ajustes progressivos e o aperfeiçoamento de estratégias. Só assim é possível assegurar que as intervenções não se percam em meio á burocracia, aos interesses individuais, políticos e em metas inalcançáveis. Caso contrário, mais desperdício dos recursos públicos e falta de perspectivas de bem-estar serão contabilizados na história das novas gerações.

Precisamos falar das crianças nas creches e da qualidade do atendimento. Precisamos falar das crianças fora das creches e dos programas que também as ajudam a atingir o seu pleno potencial.  Se não temos dado a devida prioridade para a primeira infância, focando nas crianças e  famílias mais vulneráveis, estamos falhando como cidadãos e como sociedade.

Referências bibliográficas

* Center on the Developing Child (2009). Five Numbers to Remember About Early Childhood Development (Brief).

** Heckman, James J. (2008). “Schools, Skills and Synapses”, Economic Inquiry, 46(3): 289-324.

 

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Participação Social na Saúde | Meios de Participação

Conselhos municipais de saúde

De acordo com o Portal da Transparência, são responsabilidades do Conselho Municipal de Saúde:

  • Controlar o dinheiro da saúde;
  • Acompanhar as verbas que chegam pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e os repasses de programas federais;
  • Participar da elaboração das metas para a saúde;
  • Controlar a execução das ações na saúde;
  • Reunir-se pelo menos uma vez por mês.

Coerente com a importância do controle social na estruturação do SUS, a legislação confere aos Conselhos atribuições cada vez maiores no planejamento e na fiscalização do sistema. Ferramentas de planejamento setorial, como o Plano de Saúde e sua Programação Anual passam a integrar o processo de planejamento orçamentário do município por força da LC nº 141/2012, como já citado anteriormente.

A estruturação do Conselho Municipal de Saúde deve ser feita por legislação municipal nos termos da lei nº 8.142/1990, em especial dos parágrafos 2º, 4º e 5º do art. 1º:

Lei nº 8.142/1990 Art. 1º § 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.

.....

§ 4° A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos.

§ 5° As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo respectivo conselho.

A lei municipal deve definir o tamanho do Conselho, sua composição e forma de indicação dos representantes. Quanto à composição, o Conselho deve ter um número par de membros (titulares e suplentes) sendo 50% deles representantes dos usuários e 50% representantes dos trabalhadores em saúde, prestadores de serviços e gestores. Não há um número obrigatório de membros, o que deve ser definido na lei municipal, mas o mínimo seria de seis membros para garantir a composição exigida.

O segmento dos usuários em geral é composto por representantes de entidades de usuários do SUS, por ela indicados. A lei nº 8.142/1990 define que 50% das vagas devem ser destinadas aos segmentos dos trabalhadores em saúde, dos prestadores de serviços e dos gestores, mas não define sua distribuição, o que deve ser feito na lei municipal. É recomendável que sejam distribuídas igualmente entre os três segmentos.

A Presidência do Conselho Municipal em geral é exercida pelo Secretário Municipal de Saúde desde 2006, quando o Presidente do Conselho Nacional de Saúde passou a ser eleito por seus membros. Desde então, muitos municípios têm seguido esse caminho.

 

Conselhos Gestores

Os Conselhos Gestores ou Conselhos Locais de Saúde não são exigência legal, porém são muito recomendáveis, sendo desejável sua criação por lei, remetendo à regulamentação a decreto do Executivo. São Conselhos estruturados em cada unidade ou serviço de saúde (como Unidades Básicas, Ambulatórios, Prontos-Socorros e Hospitais) participando de sua gestão, acompanhando e fiscalizando seus resultados e buscando aperfeiçoamentos no atendimento da população.

Com a função de acompanhar, avaliar e fiscalizar os serviços e as ações de saúde prestadas à população e de propor aperfeiçoamentos no processo de planejamento, esses conselhos prestam uma contribuição decisiva na melhoria de funcionamento das unidades por meio do engajamento da população usuária.

O Conselho Gestor deve ter representação dos usuários, dos trabalhadores e do gestor municipal de saúde - 50% das vagas devem ser destinadas aos usuários que, nesse caso, devem ser usuários da unidade, não de entidades. Os outros 50% são destinados aos trabalhadores da unidade e gestores, em proporção a ser definida.

No caso de unidades de saúde, sob gerenciamento de Organizações Sociais, devem estar contempladas no Conselho Gestor com a seguinte composição: 50% de representantes dos usuários da unidade e 50% de representantes dos trabalhadores, da organização social e do gestor municipal, em proporção a ser definida.

Nos municípios onde a área de saúde é regionalizada também é importante a criação de Conselhos Distritais ou Regionais, formados a partir dos Conselhos Gestão.

Participação Social na Saúde | Bases da Política de Participação Social na Saúde

O SUS é, em grande medida, decorrência do Movimento da Reforma Sanitária que mobilizou os atores setoriais e a sociedade. É mais que natural, portanto, que o controle social seja parte fundamental da estruturação do sistema.

Instituído pela Constituição de 1988, o SUS foi regulado pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) e os preceitos do controle social foram detalhados pela Lei nº 8.142/90. O Art. 198, III da Constituição Federal define a participação da comunidade como uma das três diretrizes de formação do SUS:


Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

A Lei nº 8.080, de 19/09/1990, no capítulo de Princípios e Diretrizes, define:

Art. 7º As ações, os serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde – SUS - são desenvolvidas de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

(...)

VIII - participação da comunidade;

Foi a Lei n. 8.142, de 28/12/1990, que estabeleceu a estrutura do controle social no SUS ao definir a participação da comunidade nas estruturas colegiadas do sistema que devem funcionar nas três esferas de governo:

• A Conferência de Saúde (Municipal, Estadual e Nacional)

- Conferência periódica com representação de vários segmentos sociais para “avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde” em sua esfera de governo;

• O Conselho de Saúde (Municipal, Estadual e Nacional)

•  Conselho setorial permanente e deliberativo, composto por representantes dos usuários, dos trabalhadores em saúde, dos prestadores de serviço e  dos gestores que “atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros”.

 

Também definiu, no seu Art. 1º, § 2º, o caráter permanente e deliberativo e as atribuições dos Conselhos nos três níveis e sua composição.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e Art. 1º

.(...)

§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. (grifos nossos)

O §3º do mesmo artigo define que a representação dos usuários nos Conselhos e nas Conferências será paritária em relação aos demais segmentos. Em sua maioria, a composição dos Conselhos segue o formato do Conselho Nacional de Saúde:


50% de representantes dos usuários,

25% de representantes dos trabalhadores da saúde;

25% de representantes do governo e prestadores de serviços.

Essa distribuição, dos 50% reservados aos trabalhadores, gestores e prestadores de serviços, não é exigência legal e deve ser definida nas leis de constituição de cada conselho. Em geral, as representações de usuários e de trabalhadores são exercidas por representantes da sociedade organizada e da estrutura sindical e associativa, assim como a de prestadores de serviços. A participação nos Conselhos não é remunerada.

No processo de regulamentação da vinculação de recursos financeiros para a saúde, a Lei Complementar nº 141 de 13/01/2012, trouxe alterações importantes na modelagem do planejamento setorial e do controle social que reforçaram sua importância.

Art. 30. Os planos plurianuais, as leis de diretrizes orçamentárias, as leis orçamentárias e os planos de aplicação dos recursos dos fundos de saúde da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios serão elaborados de modo a dar cumprimento ao disposto nesta Lei Complementar.

§ 1o O processo de planejamento e orçamento será ascendente e deverá partir das necessidades de saúde da população em cada região, com base no perfil epidemiológico, demográfico e socioeconômico, para definir as metas anuais de atenção integral à saúde e estimar os respectivos custos.

§ 2o Os planos e metas regionais resultantes das pactuações intermunicipais instituirão a base para os planos e metas estaduais, que promoverão a equidade inter-regional.

§ 3o Os planos e metas estaduais constituirão a base para o plano e metas nacionais, que promoverão a equidade interestadual.

§ 4o Caberá aos Conselhos de Saúde deliberar sobre as diretrizes para o estabelecimento de prioridades.

A lei complementar estabelece uma relação obrigatória entre os planejamentos estratégico setorial, orçamentário e financeiros nas três esferas de governo. Em seu §4º estende aos Conselhos, nas três esferas de governo, a deliberação sobre as diretrizes para estabelecimento das prioridades em saúde, antes prerrogativa do Conselho Nacional de Saúde.

Os Conselhos, principalmente os estaduais e municipais, ganharam maior peso na definição das prioridades do sistema e em sua fiscalização. A partir de Lei Complementar nº 141/2012 (§2º, art. 36) “antes da data de encaminhamento da lei de diretrizes orçamentárias do exercício correspondente, os Entes da federação deverão encaminhar a Programação Anual do Plano de Saúde ao respectivo Conselho de Saúde para aprovação. Isso significa que o orçamento deriva do processo de planejamento da gestão.”

Para fiscalização do cumprimento de suas diretrizes, essa lei estabelece que os Conselhos, em suas três esferas, devem receber as mesmas informações periódicas de execução orçamentária e financeira enviadas aos Tribunais de Contas. Os Conselhos avaliarão a cada quadrimestre a execução da Programação Anual do Plano de Saúde.

O Ministério da Saúde conta hoje com uma área específica para articular o controle social, que é a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP). A Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa tem a missão de fomentar, implementar e coordenar ações de auditoria, ouvidoria, articulação interfederativa, segurança e gestão da informação e promoção da equidade, visando a qualificação e o fortalecimento da gestão estratégica e participativa e do controle social no SUS.

Cabe à SGEP propor, apoiar e acompanhar os mecanismos constituídos de participação popular e de controle social, especialmente os Conselhos e as Conferências de Saúde e a responsabilidade de ouvir, analisar e encaminhar as demandas dos usuários, por meio da Ouvidoria Geral do SUS e, por meio das ações de auditoria, contribuir para a alocação e a utilização adequada dos recursos públicos, visando à garantia do acesso e qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos.

A secretaria é responsável pela implementação da Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS (ParticipaSUS), que começou a ser implantada a partir de 2004.

Artigo | Carta do Especialista - Adoção, contextos e desafios

Muito já se ouviu falar em adoção, e as regras básicas podem ser encontradas, além da legislação, em qualquer site comum, em linguagem simples, mas o que poucos sabem é que há vários entraves à celeridade deste processo.

Há quem diga que o prazo razoável para o processo de adoção de uma criança é de um ano, mas isso depende do que manifestam os que pretendem adotar. Quanto mais restrições forem impostas, mais lento e burocrático será o processo. Poucos pedem uma criança de até 5 ou 6 anos de idade, sem restrições de sexo, cor ou saúde, o que supostamente poderia agilizar o processo. Mas este é apenas um dos entraves mencionados.

O problema maior reside no fato de que o processo de destituição do pátrio poder ou poder familiar é lento, e tanto pela legislação antiga quanto pela nova lei da adoção, a de n. 12.010/2009, traz a obrigatoriedade de se chegar ao limite na tentativa de manter a criança na família natural, o que vai desde o acompanhamento do Conselho Tutelar com Assistente Social, em programas de acompanhamento e acolhimento familiar, retirada da criança da família natural para colocação em família substituta, o instituto da guarda, tutela, curatela, tudo em consonância com o artigo 100, parágrafo único, X, c/c artigo 1º, §2 da Lei 12.100/2009, que dispõe sobre adoção e altera o Estatuto da Criança e do Adolescente, para tão somente após essas tentativas, dar início ao processo de destituição do poder familiar e então colocar a criança na fila de adoção.

Muito embora esteja previsto o prazo máximo de 120 (cento e vinte), na legislação para a conclusão do procedimento de perda ou suspensão do poder familiar, na prática não é bem isso que acontece, pois este prazo começa a correr quando o processo é instaurado, e mesmo assim, não é cumprido pelo Poder Judiciário, pois esbarra-se em outro problema estatal, tais como o volume de processos, a falta de servidores, fazendo com que todos os prazos se esgotem sem o cumprimento adequado da lei.

No ano passado, com ar de esperança, editou-se novamente o que diz respeito a Adoção, através da Lei 13.509/09, que tenta dar mais celeridade a todo tramite, ela prevê que a passagem da criança por programa de acolhimento não ultrapasse o período de 18 meses, limitando o prazo máximo para a conclusão do processo de adoção em 120 dias (prorrogáveis por igual período), bem como reforça o sistema de apadrinhamento.

A lei reduziu alguns dos prazos, aprimorou normas sobre entrega responsável e etc. Porém, em decorrência de um sistema já está viciado, boa parte daquelas crianças que já estão nos orfanatos e lares substitutos não estão disponíveis para adoção, devido à morosidade do obrigatório processo de destituição do poder familiar. Somando a isso, há que se considerar que a maioria dos casais querem um bebê. Sim, um bebê; e não uma criança. E bebês quase não estão disponíveis para adoção, pois a burocracia os deixa disponíveis para adoção quando já não são mais bebês, salvo raras exceções.

Somente após entrevista, definição de perfil e habilitação julgada apta é que se estará na fila da adoção, de verdade. E precisa estar preparado para enfrentar uma espera que pode levar anos. 

Tais entraves existem a mais de 20 anos, e mesmo com todas as reformas na legislação, até o presente momento nada mudou de substancial. Fato que desanima pretendentes a adoção, como retira a esperança daqueles que querem um lar.

 

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A Maternidade e as Leis Trabalhistas Asseguradas à Gestante

Quando se fala sobre gravidez e as leis trabalhistas que a envolvem e são asseguradas por regra, a licença-maternidade é um direito previsto pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e abrange todas as mulheres que trabalham no Brasil e contribuem para o Instituto Nacional do Seguro Social (o INSS). A licença-maternidade é assegurada, também, a todas as mulheres que sofrem abortos espontâneos, dão luz a natimortos, adotam ou garantem a guarda judicial de uma criança.¹

O tempo de licença maternidade sofreu alterações ao longo do tempo. Previsto, anteriormente, a um mínimo de 120 dias, a licença hoje pode se estender até 180 dias, período correspondente a cerca de seis meses.

Segundo o artigo 392 do decreto lei nº 5.452 de 1° de maio de 1943, toda gestante ou mãe adotante tem direito à licença-maternidade de pelo menos 120 dias nas organizações privadas e de 180 dias no serviço público federal (assim como no funcionalismo de muitos municípios e estados do país).

Em 2008, no entanto, entrou em vigor o Programa Empresa Cidadã, instituído pela lei nº 11.770 e regulamentado pelo decreto nº 7.052, que permite às empresas particulares oferecer a prorrogação da duração do auxílio por mais 60 dias, igualando-o ao das funcionárias públicas. Esse bônus só é válido às empresas que aderirem ao programa por meio do Atendimento Virtual da Receita Federal. 

O direito é previsto por conta de constatações obtidas por órgãos como a Sociedade Brasileira de Pediatria, que aponta que bebês que ficam cerca de seis meses próximos à mãe possuem menores chances de contrair doenças características da idade como pneumonia, anemia e crises de diarreia.

A licença-maternidade engloba todos os empregos que dispõe de carteira assinada, abrangendo desde serviços públicos e temporários até trabalhos terceirizados, autônomos e domésticos. 

Aplica-se igualmente a gestantes e a mães adotantes, contudo, enquanto a gestante pode requisitar o afastamento a partir de 28 dias antes do parto, a adotante só pode entrar de licença quando o pedido de guarda for finalizado legalmente.

Para ter direito ao benefício, deve-se apresentar um atestado médico ou a certidão de nascimento da criança. A gestante ou mãe adotante que usufrui do benefício não pode exercer nenhuma atividade remunerada enquanto estiver de licença, além de não ter o direito de deixar o bebê sob cuidados de terceiros (em creches, por exemplo).

 

Quem deve assegurar o direito

  • Para gestantes com carteira assinada, a licença deve ser solicitada para a empresa, que será responsável por pagar o salário. Posteriormente, a instituição será ressarcida pela Previdência Social.
  • Para adotantes, empregadas domésticas e trabalhadoras autônomas, a licença é de responsabilidade do INSS. Adotantes possuem o direito do benefício desde que tenham trabalhado ao menos 10 meses com carteira assinada – domésticas e autônomas estão isentas deste tempo de carência. Estas devem agendar horário em alguma Agência de Previdência Social por meio do número 135 ou pelo site oficial do INSS e apresentar os mesmos documentos das gestantes ou um comprovante da finalização da adoção.

As mulheres desempregadas também têm direito à licença-maternidade – e, nesse caso, o valor do auxílio será calculado de acordo com a categoria profissional à que a mãe pertencia antes de pedir demissão ou ser demitida. Para isso, sua última contribuição ao INSS deve ter acontecido até 12 meses antes do dia do nascimento da criança ou finalização do processo de adoção. Ou seja: se uma mulher foi demitida em julho e ficou grávida em setembro, ela poderá entrar com o pedido do benefício junto ao governo

 

A questão da demissão

Mulheres grávidas com carteira assinada não podem ser demitidas sem justa causa a partir do momento em que a gravidez é concebida e até cinco meses após o parto. A lei, portanto, imuniza mães com contratos de trabalhos ativos e sua demissão só é válida através de justa causa ou iniciativa da gestante.

 

Morte da mãe ou do bebê

Nos casos em que a mulher morre após o nascimento do bebê, o direito da licença-maternidade é transferido ao seu conjugue, podendo este usufruir do mesmo período de afastamento e salário que a mãe receberia caso estivesse com a tutela da criança. A lei é válida para casais heterossexuais e homoafetivos.

Caso a gestante sofra um aborto espontâneo ou tenha um bebê natimorto, ela segue tendo direito ao benefício, sendo este pago por sua empresa ou pelo INSS – dependendo do caso qual a mesma se encaixar.

 

A discriminação contra profissionais gestantes e mães

Segundo matéria da Época Negócios, em uma pesquisa realizada pela empresa de pesquisa de mercado MindMiners, a estimativa hipotética de que cerca de metade das mulheres brasileiras já foram rejeitadas para uma vaga de emprego por serem mães ou desejarem ter filhos foi levantada. A pesquisa ouviu 1.000 entrevistadas de distintas classes sociais e regiões do país. 

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Foto: Time RH.

No grupo participante, 52% das mulheres tinham filhos ou estavam grávidas, 34% desejavam se tornar mães e apenas 14% alegavam não desejarem ter filhos no futuro. Na pesquisa, constatou-se que entre as que queriam ter filhos, estavam grávidas ou eram mães, 47% sentiram-se rejeitadas em algum processo seletivo. A mesma amostra constatou que 46% acreditavam ser vistas com maus olhos no trabalho nos momentos em que precisaram cuidar de questões ligadas aos filhos.

Segundo informações do Tribunal Superior do Trabalho, a quantidade de novos processos envolvendo a demissão de gestantes no ambiente de trabalho subiu 23,3% entre 2014 e 2016 (de 20.821 para 25.072). Em desfecho a este tópico, é necessário frisar que os direitos trabalhistas que acompanham a maternidade devem ser respeitados e absorvidos diante de todos os setores da sociedade que possuem funcionárias do sexo feminino. A maternidade configura um direito da mulher, sendo, portanto, protegida pela lei.

Alternativas de Financiamento em Saúde | Emendas Parlamentares

As Emendas Parlamentares dos deputados federais e senadores podem ser uma interessante alternativa de financiamento, principalmente agora que sua execução é mandatária, o que significa que o Governo Federal tem que executar as Emendas incluídas pelo Congresso no orçamento.

Elas podem ser entendidas como um tipo de financiamento público intermediado por parlamentares e não por órgãos de fomento.

Os ministérios com maior tradição no recebimento de Emendas Parlamentares, como o da Saúde, já buscavam se utilizar do seu potencial oferecendo projetos e programas especiais que agilizavam sua liberação e aportavam recursos em suas prioridades.

Recentemente o Ministério da Saúde criou um Piso da Atenção Básica provisório, que aporta recursos oriundos das emendas nas ações e serviços da Atenção Básica.

O cuidado que o gestor municipal deve tomar ao articular a destinação de emendas dos parlamentares de sua região e/ou grupo partidário é o mesmo que pode facilitar sua liberação junto ao corpo técnico do Ministério da Saúde.

Para se utilizarem de suas emendas os parlamentares devem apresentar e/ou apoiar projetos em que os recursos serão utilizados. Como já disse, o Ministério da Saúde costuma oferecer aos parlamentares e prefeitos programas e projetos aos quais podem aderir utilizando-se das emendas.

Aos gestores recomenda-se evitar emendas para projetos que gerem despesas de custeio posteriores. Por exemplo: um projeto para construção de uma nova unidade de saúde. A construção e equipagem da unidade custa o equivalente a pouco mais de um ano das suas despesas de custeio. Um hospital de 250 leitos que pode custar R$ 200 milhões para ser construído e equipado vai custar mais de R$ 100 milhões/ano para funcionar adequadamente.

É importante lembrar que são recursos adicionais, mas eventuais que não se repetem e nem podem ser utilizados para despesas de custeio.

A recomendação é que sua utilização seja em ações que melhorem os serviços já existentes e a qualidade do gasto em saúde, como:

•    Substituição de equipamentos (raio-x, tomógrafos, equipamentos de ultrassom) ultrapassados;

•    Manutenção de instalações (não custeio, mas reformas e adequações a novos padrões sanitários, por exemplo);

•    Atualização e/ou implantação de sistema de tecnologia de informações.

Essa opção permite ao gestor utilizar-se dos recursos adicionais sem assumir novos gastos futuros, sempre importante e hoje essencial.

 

Janelas de Oportunidade

Também facilita a avaliação do corpo técnico do Ministério da Saúde pelo mesmo motivo: não projeta custos posteriores. Por mais necessário que seja o projeto de um novo serviço de saúde, como um novo hospital ou pronto-socorro, o projeto vai gerar custos posteriores também para o Ministério. 

As normas para utilização das emendas são ajustadas a cada ano a partir das diretrizes do Ministério, mas essa linha geral permanece.

O mesmo raciocínio vale para qualquer tipo de recursos eventuais, como doações.

Na abordagem do Ativismo Governamental, a mente aberta para novas soluções deve ser uma constante, assim como a busca de parcerias que as viabilizem de forma a enfrentar a conhecida resistência da máquina pública por tudo que é novo. Aqui vamos explorar algumas possibilidades.

Case | Escola de Mães | Santos

Em 2016 a Comunitas, em parceria com a Agência Tellus, implantou a Escola de Mães em Santos (SP). O projeto trata-se de um desdobramento do programa Mãe Santista, que começou em maio de 2013 e ofereceu assistência humanizada e integrada a mais de 11 mil gestantes da cidade em cerca de quatro anos.

A iniciativa visava sobretudo a, a redução da taxa de mortalidade infantil na cidade. E os resultados alcançados foram assertivos: a cidade passou do percentual de 13,6 mortes por mil nascidos vivos para o percentual de 7,9 mortes por mil nascidos vivos (dados de até abril de 2017).

Através do Fundo Social de Solidariedade, outra ação envolvida no projeto foi a entrega de 5.000 enxovais para as mães que participaram de cinco ou mais consultas de pré-natal. Além disso, foi entregue o “kit mãe santista”, a todas as gestantes atendidas pela escola. Por fim, é possível mencionar o aumento do engajamento e participação dos pais nos exames pré-natal – que hoje conta com cerca de 59% de participação.

 

 

O cuidado com as gestantes e suas crianças em Santos englobava desde o teste de gravidez nas policlínicas até as visitas domiciliares dos agentes de saúde. Atualmente, as atividades da Escola de Mães englobam os atendimentos do Instituto da Mulher e Gestante e cinco unidades polos de saúde. Nos grupos de orientação, são abordados temas como maternidade, sexualidade, educação e lazer.

 

Modelos de Gestão Municipal para a Saúde | Saúde e Poder Público Municipal

As Secretarias Municipais de Saúde têm como missão gerir e prover os serviços de qualidade para a população, mantendo constantemente a sua universalidade de acesso e democratização. Para viabilizar o desenvolvimento de ações de saúde, os gestores públicos precisam administrar os recursos de forma que garantam uma maior eficiência nos atendimentos realizados.

Com o intuito de descrever os modelos de gestão disponíveis para a saúde na esfera municipal, este capítulo foi desenvolvido pelo especialista em saúde Januário Montone37.

 

Saúde e poder público municipal

Segundo uma pesquisa realizada pelo DataFolha/CFM em 2015, 60% dos brasileiros avaliam a Saúde como Ruim/Péssima e também consideram 54% o atendimento SUS ruim/péssimo.

Outra pesquisa realizada em agosto de 2016 pelo IBOPE apontou que Saúde é o principal problema nas 26 capitais brasileiras, variando de 32% em Recife a 62% em Cuiabá. Em São Paulo e o Rio de Janeiro este percentual alcança 54%39.

A gestão do SUS é feita pelas três esferas de governo, contudo, é necessário frisar que o município é o grande prestador de serviços, sendo este a porta de entrada no sistema através da rede básica de saúde e do atendimento de urgência e emergência. É no município que as carências do sistema se materializam para o cidadão que busca atendimento. Também serão os municípios os mais afetados pelo forte ajuste fiscal em andamento, com possível estagnação das transferências federais e dos serviços prestados pelos estados na média e alta complexidade.

fontes financiamento sus

Figura: Fonte de Financiamento dos gastos em Saúde (Fonte: SIOPS/MS).

 

Na Figura 1 podemos verificar que 41% dos gastos em saúde nos municípios do ano de 2015 vieram de transferências federais. O impacto potencial de um ajuste econômico-financeiro sem revisão do modelo de gestão do SUS pode ser avaliado na Figura 2 (abaixo). As despesas com pessoal nos municípios atingem 44,96% do total de despesas com saúde.

Numa avaliação superficial podemos dizer que os recursos próprios dos municípios financiam apenas 14% das despesas, excluído pessoal (59% - 45%), tendo o restante financiado pela União. Como as despesas com pessoal do serviço público são praticamente incomprimíveis, o efeito pode ser ainda mais perverso na qualidade da prestação de serviços, acarretando em uma drástica redução das despesas de custeio e de investimento.

Melhorar a qualidade do gasto, aumentar a produtividade e integrar as políticas públicas referentes aos determinantes sociais da saúde, em breve serão medidas indispensáveis ao gestor público municipal na área da saúde.

despesas total x pessoal

Figura: Despesas com Pessoal sobre Despesas Totais em Saúde nas três esferas - 2015 (Fonte: SIOPS/MS).

 

determinantes sociais

Figura: Determinantes Sociais da Saúde - Modelo de Dahlgren e Whitehead.

 

Mais do que nunca será indispensável trabalhar com a visão de que saúde é resultado de um conjunto de fatores e não exclusivamente das chamadas ações de serviços de saúde.

O Processo de Adoção no Brasil

Atualmente, qualquer gestante que queira entregar seu filho à adoção deve procurar a Vara de Infância, na qual será atendida por uma equipe psicossocial e uma equipe de assistência jurídica da defensoria pública. Apresentando suas razões, a gestante terá um espaço para garantir amparo jurídico e auxílio psicológico.

Segundo informações de 2017 do portal Nexo, o Brasil dispõe de cerca de 40 mil pessoas cadastradas como adotantes e menos de 10 mil crianças disponíveis para o processo de adoção.

Estima-se que a maioria dos casos quais as crianças são realocadas para adoção envolvem dependência química dos país, violência sexual, física, omissão dos deveres e funções parentais e negligência por parte dos progenitores.¹

O papel da Vara da Infância e Juventude do município é fundamental ao longo do processo, uma vez que esta é responsável por determinar a maior pare das diretrizes posteriores à entrega da criança.

 

Quais são as diretrizes para adoção?

Para poder fazer parte do processo de adoção, a pessoa que se candidata deve ter ao menos 18 anos de idade, além de 16 anos a mais que a criança que pretende adotar. O estado civil do candidato é indiferente.

Depois de reunir todas as informações e documentos necessários (identidade; CPF; certidão de casamento ou nascimento; comprovante de residência; comprovante de rendimentos ou declaração equivalente; atestado ou declaração médica de sanidade física e mental; certidões cível e criminal) é necessário realizar uma petição junto à Vara da Infância e Juventude. Ela deve ser preparada por um defensor público ou por um advogado particular.

Assim que o nome do candidato é aprovado e habilitado nos cadastros locais e nacionais, o candidato deve fazer uma preparação psicossocial e jurídica. A preparação cerca dura de dois meses e após finalizar o curso, o candidato faz uma avaliação psicossocial, uma entrevista técnica e uma visita domiciliar.

Apenas depois de todos estes processos mencionados, o candidato pode ou não ser considerado habilitado pela Vara de Infância e Juventude do município para a adoção. Caso aprovado, o nome do candidato entra no Cadastro Nacional de Adoção, que tem validade por dois anos e deve ser atualizado após este prazo. Uma vez que o candidato entra na fila da adoção do Cadastro Nacional de Adoção, a Vara de Infância e Juventude passa a informar o candidato caso encontre uma criança que combine com o perfil descrito pelo possível adotante.

É importante ressaltar que o Cadastro Nacional de Adoção é unificado a nível nacional, o que significa que uma criança do estado de São Paulo pode ser encontrada por um adotante de outra localidade.

Apresenta-se, então, o histórico da criança. Caso exista interesse, ambos são apresentados. Depois da apresentação, a Vara entrevista o candidato e a criança para compreender se há algum desejo de dar continuidade para todo o processo. Caso ambos concordem, há um período de convivência monitorada, qual o futuro adotante é possibilitado de ações como: pequenos passeis e visitas ao abrigo qual a criança está alocada. Se tudo der certo, a criança é liberada e o candidato recebe a guarda provisória da criança, que é válida até a conclusão do processo. Mesmo morando com a família, a criança ainda conta com visitas técnicas para uma avaliação conclusiva por parte da Vara da Infância e Juventude.

Por fim, caso o parecer do juiz responsável se expresse como favorável à adoção, cria-se um novo registro da criança contendo o novo sobrenome da nova família. É possível até mesmo trocar o primeiro nome do filho. A partir deste momento, a criança adotada dispõe de todos os direitos de um filho biológico.

 

A disparidade do perfil adotante x adotado

Um dos motivos pelos quais o processo de adoção no Brasil pode ser considerado dessemelhante em relação ao número de crianças para adoção e o número de adotantes cadastrados é a disparidade do perfil requisitado pelo adotante e as crianças a serem adotadas.

No Brasil, o sexo das crianças que constam no cadastro de adoção é majoritariamente masculino, contra um percentual menor de crianças do sexo feminino. Em contraponto, o sexo desejado pelos adotantes é majoritariamente feminino.

Quanto à cor e raça, a maioria das crianças que estão para adoção são pardas, seguidas por: brancas, negras, amarelas e indígenas. A cor/raça mais desejada pelos candidatos à adoção é branca. Um percentual de menos de 50% dos adotantes alegam aceitar crianças de qualquer raça ou cor.

A variável com maior disparidade ainda é a idade. A maior parte dos adotantes estão propensos a aceitar crianças de até 5 anos de idade, enquanto o maior número de crianças disponíveis para o processo adotivo corresponde à faixa etária de mais de 10 anos de idade.

A Taxa de Mortalidade Infantil

A Taxa de Mortalidade Infantil é um índice adquirido pelo número de crianças que morrem antes de completar 1 ano de idade. O cálculo deste índice é obtido a partir de crianças de um local pré-definido (como cidade, região, país ou continente) e é estimado pelo número de crianças mortas a cada mil nascidas vivas. Mundialmente, estima-se que existam 45 óbitos ao nascimento para cada mil nascidos vivos.

Instituições como a UNICEF remetem um percentual expressivo da mortalidade infantil (cerca de 80%) à ineficiência da saúde pública. Fatores como nascimento pré-maturo, complicações durante o parto ou infecções como pneumonia e sepse são considerados agentes que auxiliam na elevação da taxa.

Saúde pública, educação e infraestrutura são variáveis diretamente interligadas com o índice de óbitos de recém-nascidos. De tal forma, os indicadores de mortalidade infantil são usados politicamente para definir a eficiência de serviços públicos de determinado local, uma vez que a mortalidade infantil elevada pode indicar uma série de deficiências nas políticas locais.

 

A Taxa de Mortalidade Infantil no Brasil

No ano de 2013 a UNICEF estimou que no Brasil a taxa de mortalidade infantil caiu 77% em 22 anos. Este índice comparava a diferença na taxa entre os anos de 1990 e 2012:

  • Em 1990, morriam cerca de 53,7 crianças a cada mil nascimentos
  • Em 2012, por sua vez, morriam 17,7 crianças a cada mil nascimentos.

Em consequência dos índices positivos obtidos, é possível dizer que o Brasil se destaca como um dos países com maior engajamento na busca pela redução da mortalidade infantil. 

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Imagem: Ministério Público do Paraná.

Além disso, considera-se que os indicadores diminuíram por consequência de melhorias na infraestrutura e condições sanitárias do país. Indicadores como o aumento da escolaridade feminina, melhoria na qualidade do atendimento pré-natal e incentivo ao aleitamento materno também são evidenciados como responsáveis pelo progresso do índice.

Os motivos que levaram o Brasil a esta considerável redução nos índices são diversos. Sabe-se, contudo, que o país fez parte dos 191 países comprometidos com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) propostos pela ONU em 2000. Entre os propósitos almejados, a redução da taxa de mortalidade infantil era um dos tópicos assertivos da organização. À frente de muitos dos estados que compactuavam com a iniciativa da ONU, o Brasil alcançou a meta de redução do índice em 2011, quatro anos antes do prazo estabelecido.

Quando dividido o índice por regiões brasileiras, esta foi a evolução obtida entre os anos de 1990 a 2010:

 

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Segundo informações apuradas pelo portal G1, providências tomadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) – como o oferecimento de programas de vacinação para a população – também auxiliaram para a queda do índice de óbitos.  Ainda segundo o portal: 

Em seu calendário básico infantil, o SUS oferece 12 vacinas que previnem mais de 20 doenças: BCG, hepatite B, penta, inativada poliomielite (VIP), oral poliomielite (VOP), rotavírus, pneumocócica 10 valente, meningocócica C conjugada, febre amarela, tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba), tetra viral (sarampo, rubéola, caxumba e varicela) e DTP (difteria, tétano e coqueluche).

 

A taxa de mortalidade infantil no mundo

Em um âmbito internacional, a UNICEF aponta que recém-nascidos vão ao óbito, sobretudo, em países pobres ou afetados por conflitos internos. O relatório “Every Child Alive, produzido pela instituição em 2018, apontou que bebês nascidos em países com situação frágil têm 50 vezes mais chances de falecer no primeiro mês de vida quando em comparação com países ricos. Segundo o órgão, dos dez países mais perigosos para se nascer, oito encontram-se na África Subsaariana.

 

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O caso de Cuba

Na América, a ilha caribenha de Cuba surpreende há anos com baixos índices de mortalidade infantil. No ano de 2013 o país registrou uma taxa de 4,3 mortos por mil nascidos vivos – número superior ao de países desenvolvidos, como Estados Unidos, que registrou 7 mortos a cada mil nascidos vivos no mesmo ano.

Os índices positivos são constantemente atribuídos ao Sistema de Saúde Cubano, que garante à gestante acompanhamento médico efetivo durante todas as etapas de gestação. Além disso, a saúde pública provê recursos como assessoria genética no atendimento primário à saúde, assegurando métodos que beneficiam a saúde na primeira infância em todo o país.

Os Reflexos da Desigualdade Social na Primeira Infância

A desigualdade social é uma variável que atinge todas as faixas etárias, podendo dispor de impactos desde a primeira infância de uma pessoa. Alguns fatores vigentes que abrangem todo o Brasil podem influenciar o desenvolvimento pleno de uma criança, impossibilitando-a de ter acesso a uma série de direitos que a auxiliariam a ter um desenvolvimento adequado.

Camadas mais pobres da sociedade no Brasil tendem a ter um menor acesso a uma série de segmentos públicos que lhes deveria ser provido, como educação completa a níveis fundamentais e médio e também medicamentos que impeçam a contracepção. Alguns dos fatores relacionados a primeira infância que segmentam a desigualdade:

 

Educação

Segundo informações do Relatório de Monitoramento Global da Educação (Relatório GEM) da UNESCO, feito no ano de 2017, aspectos socioeconômicos podem afetar tópicos como a educação na primeira infância. 

Em grande parte do mundo oportunidades de educação na primeira infância são distribuídas de forma discrepante.  O relatório aponta índices de 2010 a 2015 de 52 países de renda média ou baixa, qual um número significativo baixo de crianças de 3 a 4 anos de idade do quintil mais pobre da população frequentavam algum programa de aprendizado. Em contraponto a este indicador, um número elevado de crianças pertencentes ao quintil mais rico da população estavam inseridas em ambiente escolar.

No índice, países com altos índices de desigualdade social demonstraram índices inquietantes relativos à inserção de crianças nas escolas. A exemplo, Sérvia e Nigéria apontaram a participação de mais de 80% das crianças mais ricas em ambiente escolar, em contraste com a participação de 10% das crianças mais pobres.

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       Foto: ONU.

O índice considerou, também, a influência do ambiente doméstico qual a criança estava inserida. Foi estimado que em quase metade dos países que forneceram dados para a pesquisa, ao menos um quarto das crianças entre 36 e 59 meses de idade não tinham seus tutores envolvidos em quatro ou mais atividades para promover seu aprendizado escolar – como incentivo à alfabetização, calculo ou atividades artísticas. Foi concluído, através do índice, que as famílias mais pobres tinham menos probabilidade que as mais ricas de se envolverem nas respectivas práticas.

Em um contexto de sociedade qual a pobreza e a desigualdade são notórias, as consequências da desigualdade social são expressivas em quem ali se insere. Crianças nascidas em um cenário de pobreza têm maior probabilidade de se transformarem nas unidades familiares pobres do amanhã.

A condição de pobreza faz com que uma parcela expressiva das crianças e jovens não frequentem a escola apropriadamente, tendo a necessidade de inserção precoce no mercado de trabalho e, muitas vezes, abandonando seus sonhos de um futuro melhor e mais humano.¹

Os reflexos da desigualdade são intensos. Em reportagem da Folha de São Paulo de 2015, constatou-se que 22% dos jovens de 15 a 17 anos estavam fora da escola.  Cerca de 56% dos jovens de 15 a 17 anos inseridos no ambiente escolar estavam atrasados, ainda no ensino fundamental. Mais da metade dos alunos que abandonaram os estudos o fizeram antes mesmo de chegar ao ensino médio. Ainda segundo a reportagem, o abandono escolar onera o país em cerca de R$ 7 bilhões por ano.

 

Maternidade precoce: as mães jovens da periferia

A idade ideal para ser mãe, de acordo com especialistas, é de 25 a 35 anos. Contudo, a maternidade precoce é uma realidade a ser enfrentada no Brasil. Segundo a Síntese de Indicadores Sociais do IBGE publicado em 2015, a maioria das meninas que engravidam na adolescência são pobres e tem menos escolaridade.

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Foto: Mais Goiás.

No ano de 2014, a cada mil mulheres de 15 a 19 anos, 60,5 tinham ao menos um filho. Dentro desta estimativa, 35,8% das mulheres moravam no Nordeste e 69% se declaravam pretas ou pardas. A média de escolaridade era de 7,7 anos (85% não completaram o ensino médio); somente 20,1 ainda estudavam; 59,7% não estudavam nem trabalhavam; e 92,5% cuidavam dos afazeres domésticos por uma média de 27,1 horas semanais.

Em matéria do blog do Dr. Drauzio Varella, foi apontado que percentuais de adolescentes com filhos evidenciam a desigualdade social no Brasil, uma vez que estes revelam que a maior parte das mães adolescentes tem pouca escolaridade, são negras e vivem nas regiões economicamente menos desenvolvidas do país.

Ainda segundo o portal especialista, os fatores que levam a gravidez precoce podem ser remetidos ao pouco conhecimento de utilização de métodos contraceptivos, quando não o uso errôneo do recurso, acarretando na eficácia reduzida deste. Além disso, o acesso restrito a estes métodos (pílulas anticoncepcionais e do dia seguinte) em algumas regiões dificulta o uso de contraceptivos, uma vez que nem todos os postos de saúde fornecem este ofício.

Essas adolescentes também têm baixa perspectiva em relação à escolaridade e à futura inserção no mercado de trabalho. Com isso, o papel social que lhes sobra é o de mãe. (...) Para as mulheres mais ricas, a maternidade é, na maioria das vezes, uma escolha e não um destino do qual não se pode fugir. Por que aceitamos condenar as mais pobres a uma realidade que evitamos para nossas filhas? Todos deveriam ter direito de exercer sua sexualidade e decidir quando e quantos filhos desejam ter, e contar com o acesso a métodos que lhe assegurassem esse direito. 

Segundo o portal Guia Infantil, existe uma série de circunstâncias nocivas que dificultam a maternidade na adolescência. Entre os problemas sofridos pelas mães jovens, o portal menciona:

  • Medo de serem rejeitadas socialmente: uma das consequências da adolescência e a gravidez, é que a jovem se sente criticada pelas pessoas do seu meio e tende a se isolar do grupo.
  • Rejeição ao bebê: são crianças e não desejam assumir a responsabilidade, o tempo e as obrigações que significa ser mãe. No entanto, isso também faz com que elas se sintam culpadas, tristes e diminui sua autoestima.
  • Problemas com a família: comunicar a gravidez na família, muitas vezes é motivo de conflito e inclusive rejeição dentro da própria família.
  • Problemas na educação: Os filhos de mães e pais adolescentes podem sofrer maior taxa de fracasso escolar, problemas de aprendizagem ou inclusão social.

Para enfrentar a problemática da maternidade precoce programas de conscientização de adolescentes, bem como a disponibilização gratuita de métodos contraceptivos, podem ser apontados como fatores que reduziriam o percentual de mães jovens no país.

Primeira Infância e Saúde Pública

Segundo o Ministério da Saúde, a primeira infância integra um dos melhores investimentos sociais que podem ser assegurados pelo governo. O órgão afirma que é com a idade de 0 a 6 anos que a criança estabelece a arquitetura cerebral que permite com que o aprendizado, o comportamento e o desenvolvimento se estabeleçam ao longo da vida. Especialmente nos dois primeiros anos de vida, é necessário que a criança tenha acesso a cuidados especiais, uma vez que as funções neurológicas e psicomotoras ainda estão em formação.

Contudo, é necessário observar a eficácia da formação destas expressões, uma vez que caso as conexões cerebrais da criança não sejam plenamente utilizadas e estimuladas, seu desenvolvimento pode não suceder como previsto.

Consequentemente, o Ministério da Saúde estimula que o governo e a sociedade invistam, constantemente, políticas e recursos que favoreçam a promoção da saúde na primeira infância.Para que o objetivo seja alcançado, existem diversas políticas públicas vigentes direcionadas para a primeira infância. São elas:

 

Vacinação

Uma das medidas governamentais de maior expressão nacional é a vacinação infantil. Ela é considerada uma das melhores formas para proteção infantil contra doenças graves, tendo duração vitalícia do efeito de algumas destas.

A vacinação infantil deve ser uma tarefa ministrada por pais e responsáveis, sendo provida gratuitamente pela rede pública. Para isso, o governo criou o Calendário Nacional de Vacinação, subdividindo as vacinas em diferentes grupos: criança, adolescente, adulto e idoso e população indígena. 

As vacinas são repassadas para os municípios e disponibilizadas nos órgãos locais (como Unidades Básicas de Saúde) responsáveis pela aplicação.

São estas:

 

Teste do Pezinho

Um dos exames de maior divulgação por parte do sistema público é a Triagem Básica, também conhecido como Teste do Pezinho. O Teste do Pezinho é responsável por detectar doenças raras precocemente e deve ser feito a partir do terceiro dia de vida do bebê até, no máximo, o quinto dia após seu nascimento. 

O Teste do Pezinho é fornecido gratuitamente pelo SUS, podendo ser realizado em Unidade Básica Saúde ou em hospitais que disponibilizam o procedimento. Ele é obrigatório por lei.² São doenças detectadas pelo Teste do Pezinho:

 

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Foto: Ministério da Saúde
  • Fenilcetonúria: Causada pela ausência ou diminuição da atividade de uma enzima que quebra a fenilalanina em tirosina, o que pode levar a um quadro clínico de deficiência intelectual.
  • Hipotireodismo congênito: Decorrente da falta ou produção insuficiente de hormônios da tireoide que são essenciais para o desenvolvimento neurológico.
  • Deficiência de biotinidase: Impede que a vitamina biotina, presente nos alimentos, seja aproveitada pelo organismo, o que interfere no desenvolvimento intelectual da criança.
  • Fibrose cística: Doença crônica que atinge os pulmões, pâncreas e o sistema digestivo e causa secreções pulmonares e má absorção intestinal.
  • Anemia falciforme: Causada por uma alteração na estrutura da molécula de hemoglobina e compromete o transporte de oxigênio, provocando graves prejuízos a diferentes tecidos e órgãos.
  • Hiperplasia adrenal congênita: Afeta o funcionamento das glândulas adrenais e pode influenciar no desenvolvimento sexual de meninos e meninas e na perda de sal.

 

Teste da Orelhinha

Assim como o Teste do Pezinho, o Teste da Orelhinha (também chamado de Triagem Auditiva Neonatal) é também de cunho obrigatório. A obrigatoriedade do exame se dá por conta do fato de que a deficiência auditiva é uma das doenças mais constantes no Brasil – a cada mil recém-nascidos vivos no país, cerca de duas pessoas são surdas.

O Teste da Orelhinha deve ser feito nas primeiras 48 horas de vida do recém-nascido e tem como função identificar a existência de alguma deficiência auditiva no bebê.  O procedimento possui um prazo de 28 dias após o nascimento da criança e pode ser realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

 

Programa Criança Feliz

Para assegurar o crescimento saudável de crianças do país o Governo Federal, em união com o Ministério de Desenvolvimento Social (MDS), implementou o Programa Criança Feliz. Existente desde 2016, o programa é disponibilizado para famílias beneficiárias do Bolsa Família e do Benefício de Prestação Continuada (BPC). O objetivo prioritário desta iniciativa é de promover o desenvolvimento infantil e apoiar mulheres grávidas durante todo o processo gestacional. 

O método do Criança Feliz consiste em visitas semanais de assistentes sociais e técnicos na casa das famílias carentes aderidas. O objetivo das visitas é de ensinar aos pais formas adequadas para estimular o desenvolvimento de seus filhos nos primeiros mil dias de vida.

Segundo informações do MDS, podem participar do Programa Criança Feliz:

  • Gestantes, crianças de até três anos e suas famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família;
  • Crianças de até seis anos beneficiárias do Benefício de Prestação Continuada e suas famílias;
  • Crianças de até seis anos afastadas do convívio familiar em razão da aplicação de medida de proteção prevista no artigo 101 da Lei nº 8.609, de 13 de julho de 1990, e suas famílias. 

O Programa Criança Feliz será realizado, primariamente, em trinta municípios brasileiros espalhados por seis estados diferentes. Para o município aderir o programa, o servidor público deve se inscrever aqui.

Primeira Infância e Educação

A primeira infância compreende o período que vai do nascimento até os seis anos de idade e é um dos períodos responsáveis pelo desenvolvimento cognitivo de uma criança. De tal forma, a educação mostra-se um tópico essencial para o progresso infantil, evidenciando padrões de aprendizagem e comportamento que serão levados para o resto da vida.

No ano de 2000, o economista James Heckman, prêmio Nobel de economia e  um dos principais pesquisadores sobre a importância do investimento em primeira infânciadivulgou estudos que apontavam que a capacidade de uma criança em aproveitar oportunidades no futuro a um custo menor é proporcional à atenção que seu desenvolvimento recebe em seus primeiros anos de vida.  

Segundo Heckman, o retorno do investimento decresce exponencialmente, evidenciando a essencialidade da educação nos primeiros anos de vida. É possível esta relação no gráfico abaixo:

 

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No Brasil, a educação infantil é de responsabilidade dos municípios, quais são repassados o apoio financeiro e estrutural dos estados e do governo estrutural para que seja oferecido um ciclo básico de qualidade às crianças de 0 a 5 anos de idade. Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA): 

Todas as crianças têm direito à educação gratuita que as prepare para o exercício da cidadania, a permanecerem na escola e a serem respeitadas pelos educadores. 

 

Brasil: Índices e desafios

Segundo o Censo Escolar da Educação Básica fornecido pelo Ministério da Educação (MEC) em 2018, o Brasil possui, atualmente, 184,1 mil escolas em seu território. A maior parte destas escolas (112,9 mil – dois terços do valor total) estão sob responsabilidade municipal. O relatório também informou diferenças nos índices entre os anos de 2016 e 2017. A exemplo:

  • O número de pré-escolas foi reduzido. (Existiam 106.204 pré-escolas em 2016, diminuindo o número para 105.200 pré-escolas em 2017).
  • Aumentou a quantidade de creches no país. (Existiam cerca de 65.249 creches em 2016, aumentando para 67.902 creches em 2017).
  • As escolas de educação infantil também apresentaram menor número. (Existiam cerca de 117.191 escolas em 2016, reduzindo o número para 116.472 escolas em 2017). 

Além da redução considerável de alguns dos índices referentes à primeira infância no país, a precariedade estrutural qual algumas das instituições se inserem pode ser considerada insatisfatória. A exemplo disso, o índice apontou que apenas 32,1% das escolas possuíam, até então, banheiro com a estrutura apropriada para alunos portadores de deficiência ou mobilidade reduzida.

Compreende-se, portanto, a urgência da reestruturação da disposição logística referente ao ensino da primeira infância. Uma vez que a primeira infância mostra-se de exímia importância para a formação de indivíduos, o Brasil deve encarar a educação primária e o aprimoramento desta como um desafio a ser enfrentado nos próximos anos.

 

O que a lei prevê?

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Imagem: Toca Lola.

Em 2013, o ensino passou a ser obrigatório no Brasil para cidadãos entre os 4 e 17 anos. Esta determinação resulta da Emenda Constitucional nº 59, de 11 de novembro de 2009 e penaliza os pais que não cumprem a legislação, tendo multas de três a vinte salários mínimos em caso de descumprimento. Antes disso, a lei obrigava os pais a inscreverem seus filhos em escolas a partir dos 6 anos de idade.

A respeito da educação infantil, as orientações legais previstas conferem a não retenção ou reprovação das crianças durante esta etapa de ensino, avaliando-os através do acompanhamento de seu desenvolvimento individual. Juridicamente, estas são as diretrizes recomendadas para o ensino primário:

  • Avaliação mediante acompanhamento e registro do desenvolvimento das crianças, sem o objetivo de promoção, mesmo para o acesso ao ensino fundamental.
  • Carga horária mínima anual de 800 horas, distribuída por um mínimo de 200 dias de trabalho educacional.
  • Atendimento à criança de, no mínimo, 4 horas diárias para o turno parcial e de 7 horas para a jornada integral.
  • Controle de frequência pela instituição de educação pré-escolar, exigida a frequência mínima de 60% do total de horas.
  • Expedição de documentação que permita atestar os processos de desenvolvimento e aprendizagem da criança. (Via UOL Educação)

Saúde Pública e Maternidade

Segundo apontamentos do Senado Federal, o acompanhamento médico durante o período gestacional é imprescindível para reduzir os riscos ligados à gravide – que podem levar até mesmo à morte da mãe e do bebê. 

Durante a gravidez, existe uma série de exames recomendados pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde para todas as gestantes. De tal forma, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza cerca de 24 exames pré-natais gratuitamente para as gestantes do país. Alguns dos exames mais comuns feitos no período gestacional são:

 

 

Rede Cegonha

Além dos exames pré-natais, há outras políticas públicas gestacionais direcionadas para diferentes segmentos da população, como é o caso da Rede Cegonha.

Segundo o Ministério da Saúde, a Rede Cegonha trata-se de uma estratégia governamental para implementar uma rede de cuidados que asseguram às cidadãs brasileiras com renda de até R$ 70 mensais (natureza considerada como situação de extrema-pobreza) uma atenção humanizada no período gestacional, proporcionando às crianças nascidas o direito ao nascimento seguro e ao crescimento saudável.

A Rede Cegonha foi uma estratégia criada pelo Governo Federal em 2011. No ano de 2014, já estava presente em cinco mil municípios brasileiros, atendendo 2,6 milhões de gestantes.Uma das estratégias da iniciativa consta em reduzir o número de cesárias no realizadas no país e estimular o parto humanizado entre mães.

 

 

A iniciativa teve um investimento inicial de R$ 9,4 bilhões e abrangia desde o período gestacional até o segundo ano de vida da criança. À gestante, garante-se a oportunidade de acompanhamento de familiares durante todos os procedimentos.¹

 

A disseminação do parto normal no país

Levantamentos de 2016 da Organização Mundial da Saúde apontam que o Brasil é o segundo país que mais realiza cesarianas no mundo. O percentual do Brasil, em 2016, foi de cerca 55,6% dos partos feitos por cesáreas –  perdendo apenas para a República Dominicana, cujo percentual foi de 56%.

Segundo a UNICEF, os estados que mais realizam cesárias no país são Goiás (67%), Espírito Santo (67%), Rondônia (66%), Paraná (63%) e Rio Grande do Sul (63%). O órgão ainda aponta que um grande número de cesarianas é realizada sem fatores de risco que justifiquem a cirurgia e até mesmo antes da mulher entrar em trabalho de parto. 

A OMS recomenda que a cada 10 partos realizados em maternidades do país, 1,5 procedam de cesáreas. Contudo, estima-se que a cada 10 partos particulares do país, 8,5 sejam cesáreas. Para reverter o quadro, o Ministério da Saúde publicou, em 2016, o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para Cesariana, qual pontua os parâmetros que devem ser seguidos pelos serviços de saúde.

A intenção do protocolo é de orientar profissionais da saúde a diminuírem o número de cesarianas desnecessárias entre gestantes, uma vez que o procedimento, quando não adequadamente realizado, pode causar uma série de problemas respiratórios para o recém-nascido. Além disso, a prática da Cesárea pode trazer um alto risco de morte materna e infantil.

O quadro abaixo, estimado pelo Ministério da Saúde, mostra o percentual de cesáreas realizadas no Brasil ao longo de dezesseis anos:

 

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Apesar dos índices inquietantes, em 2016, pela primeira vez em seis anos, o número de cesárias diminui no país. Segundo o portal Agência Brasil, a melhoria nos percentuais pode ser atribuída a medidas governamentais como a Rede Cegonha, além da atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar junto com as operadoras de planos de saúde.  

 

PUBLICAÇÕES | Engajamento Cidadão & Inovação em Saúde: Os casos de Campinas, Santos e Pelotas

A busca pelo aprofundamento da governança democrática é uma das diretrizes para inovações que visam a composição de mecanismos de construção e implementação de políticas públicas de modo mais horizontal. Mas, para isso, é importante que se reconheça a inovação como oportunidade para reinventar serviços e orientar-se a resultados sem perder de vista o interesse público.

A ideia por trás do engajamento dos cidadãos na política pública é de que estes devem ter alguma ingerência na tomada de decisões que afetam suas vidas. Com isso, cidades têm experimentado nossas formas de interagir com os cidadãos.

Cartilha Engajamento Cidadão & Inovação em Saúde: Os casos de Campinas, Santos e Pelotas apresenta casos de engajamento de cidadãos no processo de desenvolvimento de melhorias em serviços municipais de saúde em Pelotas - RS, Santos - SP e Campinas - SP, com o objetivo de mostrar um mecanismo que tem potencial para ser adotado por outras gestões municipais como instrumento para garantir a eficácia de suas políticas.

Nesta publicação falaremos de engajamento cívico como qualquer forma de atividade voluntária que cidadãos exerçam em suas comunidades, locais de trabalho e demais contextos sociais. Ações cívicas, centradas no cidadão, têm sido amplamente utilizadas e desenvolvidas por governos como uma tentativa de chegar ao cidadão de modo mais assertivo e de melhoria dos serviços públicos.

Sem dúvidas, um dos principais desafios das prefeituras brasileiras é a gestão municipal da saúde, pois esta deve ser capaz de responder ao aumento constante das demandas por atendimento básico e por especialização. Viabilizada por meio das transferências constitucionais e por recursos próprios, a gestão da política de saúde nos municípios representa locus estratégico para a inovação de seus modelos. 

Os casos tratados nesta publicação são, por definição, casos de inovações em processos, alcançadas a partir de uma diretriz definida pela liderança municipal ou por políticas nacionais. Não houve, no entanto, participação cidadã na definição de orçamento, mas houve escuta e colaboração com usuários de serviços públicos para saber quais eram as prioridades a serem atendidas pelos equipamentos públicos de saúde, com foco na prevenção, acolhimento, melhoria e agilidade.

Desse modo, este material servirá como base para inspirar e instrumentalizar outras lideranças públicas municipais que busquem os mesmos resultados com as seguintes provocações:

Como podemos inovar na forma que promovemos o engajamento cidadão?

Como podemos aprimorar os serviços entregues aos cidadãos a partir de um novo olhar no planejamento e implementação de uma política pública?

Confira a publicação no arquivo abaixo:

Ferramentas para Inovação de Serviços em Saúde

É crescente a demanda por métodos de gestão de processos mais ágeis na área pública. As fases e os métodos exigidos na gestão de portfólio tradicional de projetos são extensas e burocráticas e tornam esse modelo na contramão da exigência da sociedade. Neste contexto, metodologias ágeis, simples e que trazem agilidade aos processos estão se tornando cada vez mais comuns como por exemplo as seguintes:

 

Scrum

A metodologia Scrum, também conhecida como Metodologia Ágil, foi criada nos anos 1990 por Ken Schwaber e Jeff Sutherland, que viram os gargalos no gerenciamento de projetos “clássico”. Devido a isso desenvolveram um método capaz de resolver problemas complexos, de maneira criativa, com foco na entrega de produtos de alto valor agregado. Uma das características principais do método é sua capacidade de lidar com situações complexas utilizando o conhecimento e a experiência para a tomada de decisão. Para isso, ele utiliza uma abordagem iterativa e incremental com equipes multifuncionais para desenvolver produtos com maior valor agregado.

O Scrum é desenvolvido sempre por um “Time Scrum”, que deve ser auto gerenciável e com pessoas de habilidades e competências complementares. O modelo desse estilo de time é focado em gerar maior flexibilidade, criatividade e produtividade.

Sugestões de Leituras:

  1. SCRUM: A arte de fazer o dobro de trabalho na metade do tempo,  Jeff Sutherland

 

Método Lean

O método Lean é um método de melhoria de processos, com foco na melhoria contínua da gestão e dos processos de uma organização. Significa criar um sistema de gestão enxuto (lean). A essência do pensamento lean é a contínua eliminação de atividades desnecessárias, os desperdícios, que permeiam praticamente todos os tipos de processos, assistenciais, de suporte e administrativos. Se formos capazes de eliminar o esforço desnecessário, haverá mais tempo e recursos disponíveis para as coisas realmente importantes. Eliminar desperdícios significa ser capaz de deixar de fazer o que é irrelevante, liberando capacidade de trabalho para aprimorar aquilo que realmente interessa: a segurança do paciente e a qualidade do cuidado, no caso dos serviços de saúde. Isso implica repensar a maneira como se lidera, gerencia e desenvolve pessoas.  O Sistema de Saúde do Reino Unido (NHS – National Health System) e o Sistema de Saúde Canadense aplicam o pensamento lean de maneira abrangente como políticas e práticas através de toda a sua estrutura há mais de uma década.

Sugestões de Leituras:

  1. A Mentalidade Enxuta nas Empresas Lean Thinking, de James P. Womack

 

Design Thinking

A Escola Nacional de Administração Pública - ENAP - elaborou um Kit de Ferramentas considerando as diferentes etapas da abordagem do Design Thinking, aplicando-as ao contexto do setor público.

Sugestões de Leituras:

  1. Kit de Ferramentas de Design Thinking, ENAP

Como engajar cidadãos e mobilizar a população

Inovação muitas vezes é entendida como alguma ação que envolva tecnologia ou segmentos digitais. No entanto, muitas vezes inovação é apenas uma pequena ação que modifique o processo de um serviço e transforme-o em mais efetivo. Por isso é importante cuidado para não cairmos em tentadoras ações que possam parecer muito interessantes, mas que, na realidade, podem trazer poucos benefícios que o justifiquem.

Em Campinas, como já relatado, a intervenção realizada constituiu um processo de cocriação inovador na busca de soluções para atividades diárias, resultando em estrutura física e tecnológica adequada às necessidades demandadas pelos atores envolvidos. Intervenção e métodos utilizados foram apropriados pela gestão municipal, podendo ser aprimorados e replicados em futuras intervenções. No que diz respeito a classificação de risco, era necessário fazer um design para que população soubesse usar os serviços da unidade de pronto atendimento de forma mais ágil. Desde o ponto de ônibus e divulgação dos serviços até às cores da classificação de risco - era necessário que o paciente compreendesse questões simples, como porque as filas se organizam em relação a prioridade e classificação do risco do paciente.

Em Santos foi desenvolvido um aplicativo de celular que disponibilizava os materiais da Escola de Mães, mas mesmo que desenvolvido, ele nunca foi propriamente implementado. Uma das razões colocadas pelos servidores locais é de que os custos mensais de manutenção do servidor eram proibitivos. Para além disso, também há os impasses de que a população precisaria instalar mais um aplicativo no celular, em celulares que muitas vezes já não suportam mais outros programas nas limitadas memórias.

Em outro nível, em Campinas houve a compra de um equipamento de auxílio na gestão da classificação de risco. No entanto o equipamento nunca foi propriamente utilizado, pois ao ser ligado, sobrecarregava as redes de internet e travava os computadores, impossibilitando qualquer outro uso. Assim, um caro equipamento que poderia auxiliar o serviço acabou se tornando apenas mais um problema na rede, tendo, então, seu uso descontinuado.

Com isso chegamos a um entendimento de que nem sempre a inovação tecnológica é a inovação mais adequada. Para tanto, ela precisa ser contextualizada em relação aos processos colocados e já perenizados no meio físico. A existência de materiais impressos em cartilhas distribuídas para gestantes durante os exames pré-natais, no caso de Santos, segue se dando no meio físico, sem requerer a urgência de um aplicativo de celular que faça isso.

Outro elemento importante a ser considerado é de que, na expectativa de causar um grande impacto, pensamos em grandes soluções. No entanto, pequenas e baratas ações são, muitas vezes, ainda mais impactantes. Muitas vezes o impacto não está em nenhuma dessas mudanças, mas em conseguir uma alta adesão da equipe que irá implementar a inovação. Em Santos, a perspectiva do cuidado materno-infantil fez com que as gestões dos servidores da ponta abraçassem o projeto e se dedicassem à redução da taxa de mortalidade, o que realmente aconteceu.

A adesão de todos, entretanto, não se dá de maneira simples e espontânea. A existência de um indicador claro ajudava no entendimento do processo. Do servidor na unidade de saúde ao secretário, todos sabiam qual era o indicador, quais eram os problemas e quais as ações que estavam sendo tomadas. Tudo isso possibilitava um atendimento mais qualificado ao usuário.

A inovação, portanto, pode focar apenas um indicador e, ainda assim, ser um grande impacto para a vida das pessoas. Dessa forma, acredita-se que tentar alcançar muitos indicadores de uma só vez pode não ser a melhor alternativa para uma inovação bem-sucedida.

A replicabilidade de uma Escola de Mães requer um baixo investimento e a compra de uma ou duas centenas de itens, afirma Germano Guimarães fundador do Tellus. Já uma unidade da Rede Bem Cuidar é complexa, robusta, envolve grandes obras, equipamentos, tecnologia, operação e tem um custo pelo menos 6 vezes mais além de muitos mais itens. Nesses números recaem importantes questões sobre tempo e custos de replicabilidade.

Um dos elementos que emerge da análise é a perspectiva de que para promover engajamento cívico e inovação é importante escolher um aspecto do serviço, da unidade, não uma unidade toda, ou o serviço todo. Em Pelotas, no caso da Rede Bem Cuidar, houve capacidade para aprofundar uma cocriação coletiva que engajou um amplo espectro da rede e envolveu reformas, investimento e treinamento. No entanto, quando pensamos em escalabilidade, é importante ser objetivo em priorizar ações que não necessitem de obras, ou no máximo com poucas obras

No caso da saúde, um projeto que vai da alta, média e baixa complexidade e que se dedique a mudar o marco regulatório e a cultura institucional como um todo tem outro tipo de condução e tempo. Além disso, envolve conselhos de saúde, câmara e outras instâncias da governança pública.

No que diz respeito à mensuração do sucesso da intervenção, um elemento que se destaca em relação a Santos é a existência de um indicador específico com o qual trabalhar: a mortalidade infantil.

Assim, ao pensarmos na inovação e melhoria de um serviço que envolva engajamento cidadão, a objetividade na mensuração é algo importante. Antes de lançar-se a uma ação que envolva a população, vale perguntar qual indicador queremos mudar? E ao estabelecer o indicador, definir a ação, que seja viável e possua legitimidade com os cidadãos.

A Melhoria dos Serviços de Saúde em Campinas | Reforma do PA Campo Grande

Outro problema recorrente na Unidade Campo Grande era a escassez de médicos, principalmente, com o aumento da demanda de atendimentos. Alguns programas de incentivo para profissionais foram criados com esse intuito, apesar da existência de dois outros Centros de Saúde bem próximos. Estes últimos centros mencionados costumam, contudo, também ter faltas de profissionais, também fazendo com que usuários se desloquem até o Pronto Atendimento.

Com a equipe existente e novos profissionais chegando, novas capacitações profissionais foram realizadas. Especialmente os processos de acolhimento e empatia, nos mesmos moldes realizados, como relatado no capítulo 3, pelas equipes da Rede Bem Cuidar em Pelotas.

 

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Outra importante ação realizada é a reforma do prédio da Unidade. O projeto original não contemplava várias questões de saúde exigidas e estava com problemas da existência de pequenos animais se aninhando nos forros do prédio.

 

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Com a unidade reformada a iluminação passou a ser mais adequada para os serviços. Outros aspectos como a ventilação e a circulação de ar passaram a ser mais fluidas. Todas estas melhorias contribuíram para que o espaço passasse a ser mais confortável para usuários e profissionais, que tendiam a sentir-se mais à vontade.

Além disso houve um redimensionamento das salas e corredores, junto de uma classificação por cores que aprimorou o fluxo de profissionais e usuários dentro da unidade. A partir disso, serviços passaram a ser ainda mais efetivos.

 

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Todas essas mudanças transformaram a percepção dos profissionais, que tiveram a chance de experimentar um maior conforto nestas localidades. Aspectos como uma maior oxigenação no ambiente contribuíram efetivamente para esta melhoria. A partir desse período houve uma queda das reclamações na unidade e uma notável diminuição da rotatividade dos profissionais. Acompanhada de uma melhoria de todos os indicadores da urgência e emergência e, em consequência disso, de diversos outros indicadores da saúde.

 

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A nova Unidade de Pronto Atendimento passou a contar com um centro próprio de diversos exames e serviços também recebeu mais uma melhoria: a instalação de um Pronto Socorro Odontológico. Esta que não foi projetada para serviços de cuidados e manutenção, mas para serviços de urgências e emergências que ocorrem em dias e horários que os serviços regulares de saúde odontológica já não mais atendem, entre as 16:00 e 22:00 horas.

Por meio da plataforma e-você, a população pediu pela implementação de uniformes para os servidores do Pronto Atendimento, a fim de ajudar a melhor entender quem era quem nas equipes de saúde. Também foi por meio do e-você o pedido da unidade de pronto atendimento odontológico na unidade Campo Grande.

Para melhorar a governança de todo serviço de urgência e emergência, a prefeitura criou a Rede Municipal Mário Gatti de Urgência, Emergência e Hospitalar, uma autarquia que unifica todo o Sistema de Urgência e Emergência do município, que inclui os hospitais Mário Gatti e Ouro Verde, o SAMU, a Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) São José e os Prontos-Atendimentos (PAs) Campo Grande e Anchieta.

Pensada como uma integração operacional, funcional e administrativa, a Rede Mário Gatti visa melhorar a assistência, reduzir tempos de espera para tratamentos e padronizar serviços e atendimentos. A Rede Mário Gatti irá unificar serviços e equipes de recursos humanos das unidades da saúde, compartilhando e integrando ações e compras para garantir agilidade e preços melhores em compras. A estimativa é que a economia seja de 20% a 25%. A expectativa é que, agora com a agilidade de uma autarquia, dificuldades e problemas que surjam em um serviço que funciona todos os dias, por 24 horas sejam resolvidos de maneira que não precisem ficar parados.

Boas Práticas | A Melhoria dos Serviços de Saúde em Campinas

O município de Campinas é gestor pleno do sistema de saúde, modalidade de gestão em que todas as decisões quanto ao gerenciamento de recursos e serviços, próprios, conveniados e contratados se dão no âmbito do Município. A rede municipal de serviços de saúde abrange a atenção básica e de média e alta complexidade. Além disso, por ser um centro de referência regional para o setor de saúde, a cidade também absorve a demanda de municípios do seu entorno.

Em vista disso, a complexidade do sistema de saúde levou à distritalização, que é o processo progressivo de descentralização do planejamento e gestão da saúde para áreas com cerca de 200.000 habitantes. Na respectiva cidade, este processo iniciou com a atenção básica, sendo seguido pelos serviços secundários próprios e, posteriormente, pelos serviços conveniados/ contratados.

Existem 5 distritos de saúde em Campinas:

1. Distrito de Saúde Norte

2. Distrito de Saúde Sul

3. Distrito de Saúde Leste

4. Distrito de Saúde Sudoeste

5. Distrito de Saúde Noroeste

Campinas possui sessenta e um (61) centros de saúde (Unidades Básicas de Saúde) que são serviços de saúde responsáveis pela atenção básica à saúde e alguns procedimentos de média complexidade. Estas unidades possuem território e população bem definidos.  

O sistema de urgência e emergência, por sua vez, é composto por quatro unidades de pronto atendimento, o SAMU (Serviço de Atendimento Médico de Urgência), os prontos-socorros do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti e do Complexo Hospitalar Ouro Verde. Além disso, o sistema de emergência conta com organismos conveniados e contratados, em especial o Pronto Socorro do Hospital das Clínicas e do CAISM da UNICAMP e do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUCCAMP e a Maternidade de Campinas (urgências obstétricas).

As unidades de Pronto Atendimento são:

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No que diz respeito às ações de engajamento e cocriação envolvendo ações que contaram com apoio da Comunitas, a cidade de Campinas elegeu a readequação da Unidade de Pronto Atendimento Campo Grande como o desafio a ser realizado em cocriação com as parcerias e população. A ação contou com uma reforma, melhorias e readequação física do espaço, além de novos treinamentos para a equipe.

Inaugurado em 25 de julho de 2008 com o objetivo de ampliar o atendimento de saúde na região, situa-se em uma das áreas mais populosas da cidade, com mais de 190 mil habitantes. O PA Campo Grande passou a ser um serviço de saúde fundamental para a população local, formada em sua maioria por cidadãos que dependem do Sistema Único de Saúde (SUS). A parceria com o Programa Juntos e o trabalho de cocriação de serviços de saúde em Campinas foi focada no PA Campo Grande e buscou identificar oportunidades de melhoria e transformação do serviço oferecido à população.

Em linhas gerais, o objetivo da intervenção foi mobilizar e engajar o cidadão e servidor público no desenvolvimento e implementação de soluções inovadoras em serviços públicos de saúde. Tornar o atendimento ao usuário mais ágil e humanizado e ampliar os serviços de saúde oferecidos.
 

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Santos | A Escola de Mães

A Escola de Mães é uma sala dentro da unidade de saúde exclusiva para o cuidado com a gestação e maternidade. A sala possui lousas, projetores, cadernos e apostilas para cursos diversos. Esta também dispõe de bonecas, modelos e itens de cuidado com bebês. Além de toda parte educativa, também possui tapetes e bolas medicinais para exercícios físicos específicos para as gestantes.

 

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Todas as salas possuem uma programação de cursos que as gestantes e familiares podem participar. Os temas abordados passam pelas questões de maternidade, sexualidade, métodos contraceptivos, amamentação, planejamento familiar, plano de parto, bem-estar, trabalho e lazer. Entre tantos outros temas, que muitas vezes são criados por demandas trazidas pelas próprias usuárias do serviço.

 

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A Escola de Mães, também é uma porta de acolhimento para mulheres gestantes que precisam de apoio nos serviços de psicologia e assistência social. Como nota necessária, todas unidades de atenção primária fazem o acompanhamento pré-natal completo. O diferencial reside no fato das Policlínicas com a Escola de Mães possuírem toda a parte educativa e de grupo com mais material.

Com a consolidação das salas nas policlínicas e no Instituto da Mulher, para além dos limites da Escola, os cuidados também continuam em relação aos partos. Em um novo hospital inaugurado, o primeiro item hospitalar foi uma maternidade que possui a capacidade de 250 partos por mês. É um hospital de referência, portanto, de “portas fechadas”. A maternidade, contudo, é “porta aberta” para as gestantes residentes na Baixada Santista.

Além da ambiência agradável das maternidades, há preocupação com a humanização dos partos. Assim, através da Lei 3134/2015 regulamentado através do Decreto 7869/2017 ficou autorizado a presença de doulas nos partos. As doulas devem ter cursos, serem regulamentadas e solicitadas pela gestante. A presença delas ou não é assinada pelo próprio secretário desde que todas prerrogativas tenham sido cumpridas.

Todos os serviços relacionados às questões de gravidez e mortalidade possuem um monitoramento da sociedade civil que se preocupa com o tema e acompanha os índices, além de um “Comitê Municipal da Mortalidade Materna e Infantil” composta por representantes da sociedade civil, dos serviços de saúde, entidades de classe, que mensalmente, discutem, acompanham e monitoram esse indicador de mortalidade materna infantil. Além disso, a Secretaria de Saúde tem a Seção de Vigilância da Mortalidade Infantil composta por uma médica pediatra, três enfermeiras, três técnicos visitadores hospitalares, que fazem a vigilância de todos recém-nascidos e monitoram os indicadores, tendo acesso livre a todas maternidades e demais seções de saúde.

Santos | Cocriação e Implementação da Escola de Mães

A Escola de Mães foi criada dentro do escopo do programa Mãe Santista como uma solução implementada pela prefeitura de Santos a partir da cocriação promovida com o apoio da Comunitas, por meio do programa Juntos e em parceria técnica da Agência Tellus. Por meio de entrevistas com gestantes e servidores municipais, foi possível identificar que a maior força do Mãe Santista estava na entrega dos enxovais, enquanto a maior oferta de consultas e exames não era plenamente reconhecida como uma ação do mesmo programa.

A fim de enfrentar o problema, realizou-se um estudo profundo para entender onde residiam as principais variáveis relacionadas ao problema da mortalidade infantil. Seria uma questão de saneamento, habitação, cuidados, etc.? O diagnóstico, por sua vez, indicou a necessidade de melhora na atenção hospitalar e um cuidado estratégico na Atenção Primária em Saúde. A redução da mortalidade materno-infantil passa obrigatoriamente por diversas áreas. Após ações prioritárias de saúde também serem promovidas, foi possível prover um melhor atendimento nas unidades, uma preocupação que concebia, a fundo, a realidade da vulnerabilidade das gestantes.

A prefeitura de Santos integra o programa Juntos desde 2014 e, por meio do programa, a Comunitas apoiou na transformação de suas práticas nas áreas financeira, de planejamento e na área da saúde no município. Já definida como uma das prioridades da agenda do prefeito Paulo Alexandre Barbosa em seu segundo mandato, a recuperação das taxas de mortalidade infantil foi o desafio que Comunitas apoiou a prefeitura a endereçar por meio do apoio técnico da Agência Tellus, especializada em design thinking. A pergunta colocada era: como reduzir a mortalidade infantil a partir de melhorias nos serviços para as gestantes do município? O Programa Mãe Santista já apontava algumas respostas desde 2013.

Mas como e por que foi criado um espaço para acolhimento e educação das mães santistas? A partir das análises realizadas durante a fase de diagnóstico e exploração pela Agência Tellus, concluiu-se que a mortalidade infantil no município era uma questão complexa e multifatorial. Deste modo, a redução do coeficiente só seria possível a partir de um conjunto de soluções diversificadas e que envolvesse diferentes atores.

Com este desafio colocado, a Agência Tellus apoiou a prefeitura em uma trajetória de design que percorreria as etapas de: exploração, pesquisa, cocriação e implementação de ideias inovadoras. Tudo isso dentro de um projeto construído ao longo de um ano entre diversos atores. Na etapa de exploração e diagnóstico, o desafio foi especificado a partir da seguinte pergunta:

 

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A partir deste desafio, foi realizada uma ampla pesquisa sobre todos os aspectos relacionados à mortalidade infantil no município. Além disso, contou-se com dados da própria Secretaria e foram realizadas pesquisas qualitativas de levantamento de dados nos equipamentos de saúde, junto aos usuários e servidores.

Na fase de exploração, a amostra coletada de informações e insumos representou o mergulho em dados qualitativos e quantitativos, além da pesquisa exploratória com usuários e especialistas, a fim de ter-se empatia com as mães, usuárias do serviço.  

 

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Esta imersão identificou que de maneira geral a rede de assistência santista era bem organizada. Identificou-se que as gestantes tinham de fato acesso a praticamente todos os serviços necessários. Em 2014, foram realizados 12.000 partos, sendo apenas 5.000 de residentes de Santos, um dado que evidencia a referência que os usuários do sistema de saúde têm em relação a Santos. Segundo dados levantados pelo diagnóstico da agência Tellus, 99% das gestantes residentes em Santos realizaram a rotina de pré-natal, sendo que a grande maioria (82%) realizou sete ou mais consultas no ano de 2014.

No entanto, ainda assim, a análise dos óbitos infantis de 2014 apontam que 87% foram devido a causas perinatais. Ou seja: causas relacionadas à atenção durante o pré-natal ou no parto. Identificou-se que, dos óbitos observados em 2014, 52% foram relacionados a pré-natais realizados na rede pública, 32% na rede privada; 10% não realizaram nenhuma consulta e 6% não tinham informações.

Um dos pontos observados nas entrevistas realizadas pela Agência Tellus, foi a percepção de valor acentuada dos usuários e servidores em relação ao elemento do programa Mãe Santista que se refere à entrega dos enxovais, de modo que a oferta de consultas e exames ainda não eram plenamente reconhecidas como uma ação importante do programa aos olhos dos usuários. Desse modo, considerou-se que aproximar o programa Mãe Santista da população seria um importante meio para fortalecer a linha de cuidado materno-infantil do município.

Na hora de sistematizar as soluções que emergiram a partir dos workshops, entrevistas e outras formas de interação durante a exploração, os especialistas em processos de design thinking criaram um amplo espectro de soluções que tinham como pilares de conceito a noção da mãe gestante como um agente corresponsável, a ideia de ir além da gestação para garantir a saúde do bebê e a noção de rede de confiança, ou seja, de apoio integrada, preparada e motivada para a prática do cuidar.


 

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Durante a etapa de cocriação, foi elaborado um cardápio de soluções que deveriam ser implementadas nos diferentes departamentos, coordenadorias e unidades responsáveis pelo atendimento às gestantes, mães e bebês, divididas em:

  • Soluções de contato: diretamente relacionadas aos usuários e de convívio próximo com a comunidade;
  • Soluções de conexão: permitem melhor circulação das informações e fluxos do programa;
  • Soluções estruturais: soluções que podem parecer invisíveis, mas são indispensáveis para a sustentação do projeto.

Dentre as mais de 40 soluções cocriadas, a prefeitura priorizou as que apresentaram maior potencial de resolução e disseminação na rede. A partir da criação de estratégias resolutivas, a Secretaria da Saúde passou por um processo de transformação que ampliou seu potencial de intervenção nos diversos níveis da gestão da prefeitura e até do município, propiciando a reflexão sobre seus métodos de trabalho e fluxos de atendimento, como também de sua própria cultura.

Entre as soluções apresentadas, a Escola de Mães destacou-se por unificar em uma só ação as práticas da Prefeitura de Santos direcionadas à Saúde da mulher, recém-nascidos e saúde reprodutiva. Além disso, teve como foco melhorar a aprendizagem por meio de vivências práticas e fortalecer uma rede de especialistas engajados em criar atividades que envolvam não só a mulher, mas toda sua rede de apoio (parceiro, familiares e comunidade).

A entrega de kits com produtos que auxiliam as gestantes durante o período de gestação, parto e no cuidado com o recém-nascido já existia, mas foi aprimorada como solução implementada a partir desse processo.

Boas Práticas | O Programa Mãe Santista

Reduzir o índice de mortalidade infantil para um dígito foi a meta estabelecida pela Prefeitura de Santos com o novo Programa Mãe Santista. Implementado em maio de 2013 pela Secretaria da Saúde, o programa entrou em nova fase em 2014, com a parceria da cidade e o programa Juntos. O programa dá assistência à gestante durante toda a gravidez, incluindo o período pré-natal, parto e pós-parto, além de acompanhar o bebê até os 24 meses de vida.  

Neste estudo de caso, inicialmente traçaremos as características gerais do programa e como a atuação da Comunitas, com o programa Juntos e parceiros técnicos especializados em processos de cocriação e design thinking possibilitaram a ampliação das ações e do acolhimento do Programa. A Escola de Mães, ação que se insere no programa será narrada em maior detalhe, pois surgiu a partir da cocriação com servidores e usuários da saúde materna. Com isso, dedicaremos a sistematização deste caso à análise e observação do processo de diagnóstico e implementação que resultou na criação da Escola de Mães e como uma alavanca salutar ao alcance das metas globais da redução dos indicadores de mortalidade infantil no município de Santos.  

 

O Desafio

Um dos principais motivadores para a criação do programa foi uma análise feita pela gestão em 2013, na qual observou-se que a cidade, apesar do ótimo desempenho no IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) e dos indicadores sempre acima das médias nacionais em diversas áreas, a mortalidade materno-infantil tinha um desempenho abaixo da média nacional. Além disso, o município permanecia aquém da atual taxa de 10 óbitos por mil (10‰) bebês nascidos vivos, estipulada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como aceitável.

 

Mortalidade Infantil

A taxa de mortalidade infantil refere-se ao número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico no ano considerado.

Estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida. Reflete, de maneira geral, as condições de desenvolvimento socioeconômico e infraestrutura ambiental, bem como o acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materna e da população infantil.

Costuma-se classificar o valor da taxa como alto (50 por mil ou mais), médio (20 a 49) e baixo (menos de 20), parâmetros que necessitam revisão periódica em função de mudanças no perfil epidemiológico.

O cálculo é realizado de maneira indireta em estimativa por técnicas demográficas especiais quando não possuímos os dados ou direta, como na fórmula abaixo.

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Alcançar, em 2017, a taxa de mortalidade infantil de 9‰, a menor já registrada pelo município, exigiu levar o número de óbitos que oscilava entre 15 e 13‰ até 2012, índice que anteriormente chegara a casa dos 30‰ a um patamar aceitável pelos organismos internacionais. As ações que levaram a este objetivo de redução de óbitos passaram por diversas frentes. A primeira delas foi a criação do programa “Mãe Santista”.

O programa Mãe Santista foi uma política pública exitosa, que já está incorporada na rede. Pelo programa, mulheres grávidas recebem atenção ainda mais específica nos exames pré-natais e já atendeu quase 13 mil mulheres.  

A priorização dada pela liderança do prefeito Paulo Alexandre Barbosa, é sem dúvidas um fator de sucesso do programa. As metas são acompanhadas pelo prefeito antes de serem levadas a secretaria de saúde. De acordo com o prefeito “gestante é tapete vermelho em qualquer unidade de saúde!”.

No programa “Mãe Santista”, durante o pré-natal, as gestantes recebem dois kits de materiais para a gravidez. O primeiro, entregue na primeira consulta pré-natal, consiste de diversos materiais educativos para educação e preparação da mulher para a gravidez. Além disso, há a caderneta de consultas, vacinas e outros exames necessários durante o período. No caso de cumprir uma meta mínima de exames, consultas, a gestante conquista, já mais próxima do parto, um segundo kit com enxoval que vem com camisola, chinelo e roupas para o bebê.

 

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Fonte: Prefeitura de Santos.

 

O projeto foi bem recebido pela comunidade e mulheres e tem tido bons resultados. A participação tem sido tão efetiva que possibilitou uma mudança nos critérios necessários para a obtenção do segundo kit. A nova normativa (Portaria 25/05/2018), agora traz mais critérios para o recebimento do kit: ser moradora de Santos, realizar sete consultas pré-natal e dois testes de sífilis. Esta normativa demonstrou que a rede pôde ser calibrada, uma vez o acesso à saúde foi ampliado e que os cuidados pré-natais, de fato, melhoraram. Garantiu também que o acesso só seja dado quando as condições mínimas de cuidados no pré-natal tenham sido atendidas.

Além disso, na rede de saúde existe uma capacitação profissional para médicos das policlínicas, além de quatro ginecologistas de referência para todas as questões. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) também passaram por capacitação específica sobre o tema e as gestantes são visitadas semanalmente pelos agentes.  Já o atendimento à gestante de risco continuou sendo realizado no Instituto da Mulher e Gestante, que atua como uma unidade especializada para casos complexos, referenciados pela atenção básica, acompanhando todos os casos de gravidez de risco e de gravidez na adolescência. No Instituto, que possui toda a estrutura para diversos exames e serviços, foi criada a primeira Escola de Mães.

Engajamento e Inovação em Pelotas | Soluções Desenvolvidas

Diversas foram as soluções desenvolvidas na primeira experiência da Rede Bem Cuidar. A seguir contaremos algumas delas. Para visualizar um relato mais pormenorizado de cada uma delas, confira a “Rede Bem Cuidar - Cartilha de Soluções”.

Além disso, também, apresentaremos algumas das soluções realizadas nas novas unidades da Rede Bem Cuidar. As soluções, de acordo com os desafios, são de diferentes ordens e naturezas, então temos soluções:

  • Estruturais | competem ao espaço e estrutura física da UBS;

  • Serviços | Implementações de melhoria de processos, tecnologia, ou pessoas que promovem maior fluidez à experiência dos usuários;

  • Comunicação | Informações para o usuário e a expressão visual da Rede Bem Cuidar no ambiente da UBS;

  • Treinamento | Capacitações e cursos oferecidos para os servidores da UBS.

Além disso, algumas soluções e serviços foram classificados como Mínimo Serviço Viável (MSV), que é indispensável para que a unidade seja considerada como Rede Bem Cuidar. Também indicamos alguns outros aspectos como Serviços Ideais, que se caracteriza como uma solução importante e desejada, mas não essencial, já que a implementação pode ser inviável por motivos de espaço, recursos e tecnologia.

Na UBS Bom Jesus a intervenção resultou em um espaço totalmente novo. A recepção, que antes era pequena e apertada, foi ampliada, recebeu mais cadeiras e televisores, que além de sintonizar algum canal de entretenimento, também indicam quais senhas estão sendo chamadas, reduzindo os ruídos de servidores precisarem gritar o nome dos usuários. Há internet livre para os presentes, além de dois totens de autoatendimento que auxiliam e agilizam o atendimento. Também na recepção houve uma mudança significativa no suporte de quem chega. Se antes o usuário encontrava o servidor atrás de balcão alto e com vidro, agora ele encontra um balcão aberto e baixo, com usuário e servidor na mesma altura, sem nenhum obstáculo entre eles.

 

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Ainda na seção estrutural, todos espaços e mobiliários se tornaram acessíveis a todos tipos de usuários em qualquer situação. A reforma também promoveu a instalação de toda uma nova fiação de internet e telefonia, quando anteriormente havia apenas um aparelho de telefone para toda a unidade. As salas de espera foram espaçadas, ajudando na organização do fluxo de atendimento. Os espaços foram climatizados e agora também contam com plantas e decoração em contraste com as paredes lisas e descascadas.

 

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A unidade é a primeira da cidade de Pelotas a contar com atendimento psicológico. Além disso, faz parte do novo programa SuperAgente, iniciativa focada na melhoria da qualidade do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), visitando pacientes, em suas casas, munidos com tablets, bicicletas e equipamentos de segurança. A UBS, também, implantou o primeiro totem do Clique Saúde Pelotas, através do qual é possível o cidadão verificar as informações e localização dos postos de saúde. Outra inovação é a primeira farmácia distrital do município, facilitando o acesso aos medicamentos gratuitos, inclusive os de alto custo. A unidade ainda conta com espaço para horta comunitária; uma cozinha experimental; programação de TV educativa e brinquedoteca.

 

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Totem Clique Saúde

Os usuários têm acesso ao site Clique Saúde Pelotas, no qual podem verificar informações sobre medicamentos disponíveis em cada unidade de saúde pública municipal, calendário de vacinação, informações sobre outras UBS, SAMU, programas especiais da prefeitura de Pelotas, como o Mãe Pelotense e o Vigilância em Saúde. Além disso, os usuários podem verificar informações sobre a própria Bom Jesus, como horário de atendimento e equipe de funcionários. Além dos totens localizados nas unidades da Rede Bem Cuidar, a plataforma Clique Saúde pode ser acessada por computador, tablet e smartphone.

 

Digitalização

A reforma também foi o momento para a transição digital dos prontuários dos usuários. As fichas existentes foram todas revistas e transferidas para o sistema digital de prontuários.

 

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E como parte dos serviços ideais, foram construídas uma sala administrativa, uma sala multiuso e uma brinquedoteca que ajuda na garantia do acesso de diversas mulheres e mães aos atendimentos e serviços da UBS, uma vez que as crianças estão sendo cuidadas e entretidas. Em relação à uma tentativa de ajudar a criar uma cultura de preparação e consumo de uma alimentação mais saudável, foi criada uma cozinha experimental e uma horta comunitária.

Pensando na UBS não só como espaço curativo, mas também como um propósito de promoção do bem-estar e senso de comunidade, as paredes da UBS foram grafitadas por jovens da região. Também foram instalados um playground e uma academia ao ar livre que criam uma praça confortável em frente à unidade. Todas essas mudanças estruturais foram, dentro das possibilidades, replicadas nas outras unidades da Rede Bem Cuidar.

Sabemos que o todo realizado não aparenta nenhuma grande inovação em relação à tecnologia. No entanto a mudança no fluxo dos serviços, atendimentos e acolhimento aliado à construção de um espaço de trabalho e atendimento adequado e saudável é um ponto fora da curva do usual na rede de atenção primária existente pelo país.

As mudanças ocorreram na dinâmica de atuação dos Agentes Comunitários de Saúde, considerando o fato de que estes se deslocam por diversas casas por volta de um bairro ou distrito e precisam preencher formulários e protocolos, foi disponibilizado para estes um “kit”. O kit era composto por uma bolsa, materiais de papelaria, um tablet com o aplicativo “Superagente” criado para aprimorar a gestão de visitas e mapeamento das áreas abrangência. Além de uma bicicleta para auxiliar no deslocamento e bicicletário na UBS.

 

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  • SuperAgente | Os agentes comunitários atendem os pacientes em casa - principalmente idosos e pessoas com deficiência - e atuam totalmente equipados. Eles contam com bicicletas para se locomover com facilidade na comunidade, tablets para agilizar o processamento de dados e equipamentos de segurança.

Outra cocriação importante para a saúde foi a criação de um grupo de ginástica e exercício físico. O grupo é diverso, composto por pessoas de todas as idades e condições físicas, sendo coordenado por um educador físico que, em parceria com outros profissionais de saúde da unidade, consegue propor um trabalho físico que promove um bem-estar generalizado para os usuários da unidade. As atividades são feitas nos espaços possíveis dentro das unidades e, uma vez por semana, nas ruas da cidade. Os grupos, inclusive, se transformaram também em grupos de apoio mútuo, no qual os participantes se reúnem para realizar almoços e festas em conjunto.

  • Academia ao ar livre | Com auxílio de um educador físico, a comunidade pode praticar exercícios ao ar livre, melhorando ainda mais sua qualidade de vida.

 

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Ainda como melhoria de serviços, em algumas unidades foram instaladas farmácias de atendimento distritais que ajudam a descentralizar a distribuição de remédios da farmácia central, beneficiando, só na unidade Bom Jesus, mais de 1.200 usuários por mês.

  • Farmácia distrital | O usuário que precisa de medicamentos de alto custo distribuídos pelo município não precisa mais se deslocar até a farmácia central. A farmácia da UBS Bom Jesus foi a primeira a adotar o conceito de farmácia distrital, disponibilizando medicamentos controlados, anteriormente ofertados apenas na farmácia central da cidade.

Pelotas | Princípios da Rede Bem Cuidar

Ao final da etapa de cocriação foram escritos os princípios da Rede Bem Cuidar que traduzem a essência do serviço e seu compromisso.

 

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Finalmente na etapa final, de implementação, foi desenvolvido o projeto arquitetônico 3D da unidade e, consequente, reforma estrutural da unidade. Além disso, também foi desenvolvida uma marca gráfica da rede, que facilitava a identificação das unidades, uniformes e serviços da Rede Bem Cuidar.

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Pelotas | O Conceito de Cuidado Contínuo

Inspirado nos Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde e nos desejos dos seus usuários, a Rede Bem Cuidar se baseou no conceito de Cuidado Contínuo para melhorar os serviços de saúde.

O termo tem duas variáveis: cuidado, ato de cuidar, que pode indicar também qualidade; e contínuo, relativo ao tempo. Em síntese, o resultado nasce da prática constante de determinadas ações, ou seja, a diferença está na duração e manutenção desse cuidado.

 

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Preparar | Garantir a infraestrutura adequada para a realização dos principais serviços; garantir que todos os itens necessários para atendimento estejam disponíveis; garantir uma atmosfera acolhedora e confortável, garantir um local higienizado e organizado.

Facilitar | Facilitar o acesso do usuário aos serviços da UBS; garantir uma orientação eficaz e efetiva; garantir a disseminação de informação clara sobre o funcionamento da UBS.

Educar | Disseminar conhecimento sobre saúde; estimular boas práticas para o usuário por meio do próprio exemplo; valorizar bom comportamento dos usuários e dos servidores.

Acompanhar | Incentivar o usuário a compartilhar com a UBS o cuidado com a própria saúde; garantir acompanhamento de resultados para verificação da qualidade do atendimento.

Integrar | Proporcionar meios para envolvimento da comunidade no desenvolvimento da UBS; possibilitar maior alcance dos serviços ofertados pela UBS.

Legislação Aplicável ao SUS

Por Mario Marcio Saadi Lima, Juliana Deguirmendjian, Felipe Miranda Ferrari Picolo e Higor Borges Lima, do escritório de advocacia Mattos Filho.

 

Para atendimento da análise da legislação aplicável ao SUS, falaremos do contexto quanto às normas previstas na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional concernente ao setor de saúde e, mais especificamente, ao SUS.

Descrevemos a organização e hierarquia interna do SUS com foco nas direções nacional, estadual e municipal.  Abordamos, ainda, o Sistema Nacional de Auditoria previsto no Decreto 1.651/1995, e suas funções nas direções do SUS. Aprofundamos ainda a análise quanto à competência dos municípios no setor da saúde e, consequentemente, na direção municipal do SUS.

A saúde está prevista na Constituição Federal de 1988 (CF/1988) como direito social garantido a todos e que deve ser oferecido pelos entes da federação. Isto é: União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Para tanto, deve-se formular e executar políticas sociais e econômicas que reduzam o risco de doenças e outros agravos da população.

A importância da prestação de ações e serviços de saúde à população está demonstrada em índices de desenvolvimento do Brasil. Os níveis de saúde de um país abrangem, também, as ações que se destinam para garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social, são condicionantes e determinantes para expressar a organização social e econômica nacional.

O art. 198 da CF/1988 determina que as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo o SUS. As atribuições do SUS estão constitucionalmente previstas no art. 200, compreendendo, sinteticamente, o controle, a formulação, a fiscalização e a execução de ações e serviços públicos de saúde e saneamento básico. O SUS deve, também, fiscalizar e inspecionar alimentos, bebidas e águas para consumo humano e colaborar na proteção do meio ambiente.

Em resumo, o SUS deve identificar e divulgar fatores condicionantes e determinantes da saúde, formular a política da área e assistir as pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.

A principal lei do setor de saúde, em especial ao SUS, é a de nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, diretrizes e princípios, organização e funcionamento dos serviços prestados pelo SUS, em linha com a previsão constitucional acima (“Lei 8.080/1990”).

A Lei 8.080/1990 versa sobre os objetivos e atribuições (arts. 5º e 6º), princípios e diretrizes (art. 7º), organização, direção e gestão (arts. 8 a 14-B), competências e atribuições (arts. 15 a 19-U), serviços privados de assistência à saúde (arts. 20 a 26), recursos humanos (arts. 27 a 30) e financiamento do SUS (arts. 31 a 38).

 

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Engajamento e Inovação em Pelotas | Cocriação e Implementação da Rede Bem Cuidar

Sabendo quem eram as pessoas envolvidas, era preciso pensar no processo de implementação, que foi realizado em quatro etapas apoiadas nos três preceitos da abordagem do design thinking: empatia, cocriação e experimentação.
 

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Assim era possível construir uma empatia entre usuários e servidores, uma vez que o trabalho não era feito para a comunidade, mas com a comunidade. Sem dúvidas, os usuários do serviço eram os agentes que entendiam o processo e suas falhas e poderiam auxiliar a definir como essas falhas poderiam ser corrigidas na medida em que são experimentadas as soluções.

De acordo com a própria equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Pelotas os atores envolvidos e suas funções no processo de desenvolvimento da iniciativa foram:

  • Secretaria Municipal de Saúde: condução do projeto, envolvendo equipe da gestão em ações e na tomada de decisões, escolha da unidade-piloto, validação de soluções e alinhamento com as Diretrizes da Atenção Básica do município.

  • Coordenadoria de Estratégia e Gestão: acompanhamento por parte da prefeitura, órgão responsável pela comunicação com o prefeito, apoiadores, parceiros externos e condução do núcleo de governança.

  • Comunitas: articulação entre a governança do Juntos e prefeitura para alinhamento estratégico de quais desafios o projeto deveria responder, acompanhamento do parceiro técnico e apoio à prefeitura na institucionalização deste novo modelo de atendimento, visando a expansão para toda a rede municipal.

  • Agência Tellus: A agência atuou como parceira técnica da Comunitas no desenho e implementação de soluções de serviços públicos partindo da ótica do cidadão para pensar soluções, a partir do entendimento de suas necessidades e do envolvimento direto na cocriação das soluções.

  • Equipe profissional da UBS: participação do início até a implementação das soluções, passando pela concepção de conceitos, desenvolvimento e protótipo de soluções.

  • Conselho Municipal de Saúde: validação do projeto, participando das oficinas de cocriação.

  • Comunidade e convidados especiais: envolvida por meio de eventos de integração com participação e voz ativa nas oficinas de cocriação realizadas dentro e fora da UBS.

Toda essa experiência ocorreu em quatro etapas: diagnóstico, exploração, cocriação e implementação, que discorreremos adiante.

Na fase inicial de diagnóstico, há o momento em que se busca enxergar o desafio da forma mais ampla e holística possível, levantando informações sob diferentes óticas e aspectos. Nessa etapa, foram apresentados à comunidade usuária da unidade os projetos e principais conceitos da abordagem que seriam utilizados na nova rede. Além dos conceitos, os participantes vivenciaram, por meio de atividades, as fases da abordagem, visando melhorar a comunicação e a clareza acerca do propósito e da forma de atuação.

Assim, para conhecer melhor as dificuldades enfrentadas pela população, moradores, médicos, enfermeiros e agentes que trabalham na UBS se tornaram “pacientes” por um dia. Além das questões propriamente técnicas do atendimento e acolhimento, outras inovações foram pensadas e implementadas já na primeira experiência.

Com o auxílio de um equipamento, eles simularam as limitações físicas de um idoso – com, por exemplo, a redução da visão e da mobilidade, devido a dores nas juntas –, pessoas com deficiência visual, gestantes e mães com crianças de colo, para conhecer as dificuldades desses usuários. Com base nestes experimentos, há uma mobilização e engajamento dos servidores para criar um sistema de atendimento capaz de assistir melhor o seu público.

Na etapa de exploração foi feita uma imersão na unidade, o que possibilitou observar a dinâmica diária do espaço, suas movimentações e seus serviços. Também foi feito um acompanhamento do trabalho dos agentes comunitários de saúde em seus atendimentos domiciliares, além de visitas às residências dos usuários e entrevistas diversas. Com tudo isso foi possível garantir um amplo entendimento do funcionamento da unidade e, consequentemente, suas necessidades.

 

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Logo após, inicia o momento de síntese e organização das informações coletadas no campo e insights, para transformá-los em desafios que serão levados para a fase seguinte - a cocriação. É na cocriação onde se gera o maior número de soluções possíveis para resolver os desafios.

Parte dessa imersão foram as reuniões com representantes da gestão da Secretaria Municipal de Saúde, servidores da UBS e usuários, na qual todos esses temas eram debatidos e atividades eram realizadas, como a “Oficina de experiência empática” que teve a participação de servidores da unidade, usuários e convidados especiais.

 

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A dinâmica simulou os três perfis que mais frequentam a UBS: idoso, gestante e mãe de criança de colo. O objetivo central era proporcionar compreensão sobre dificuldades enfrentadas por usuários e servidores, como conta uma enfermeira da unidade:
 

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Já os usuários simularam atendimentos na recepção e nos consultórios, como se fossem médicos ou enfermeiros. Enquanto usuários e servidores pensavam na dinâmica da unidade, um arquiteto mapeava necessidades de cada cômodo com auxílio dos servidores.

Vale destacar que todas essas ações eram documentadas e esse registro das variadas necessidades físicas e de serviço, que constavam sentimentos e ideias de servidores e usuários eram a base para reuniões de alinhamento com a gestão municipal e do projeto validado pelo Conselho Municipal de Saúde.
 

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Na terceira etapa, a de cocriação, foram feitas as “Oficina de Entendimento” e “Oficina de Ideação”. Nas “Oficinas de Ideação”, que reuniram cerca de 50 pessoas (servidores e usuários) houve troca de experiências e construção de ideias para os problemas encontrados.

A “Oficina de entendimento” tentava captar como servidores e usuários percebiam serviços, dificuldades e expectativas. Com aproximadamente trinta participantes, a oficina é inspirada no modelo “The World Café” de Brown e Isaacs (apud Geppert et al., 2017), que é um método para criar uma rede colaborativa de diálogo para encontrar respostas. No encontro foram debatidos assuntos diversos sobre acolhimento, UBS dos sonhos, acesso à saúde, principais funções da UBS e envolvimento/pertencimento.

O World Café - ou Café do Mundo em livre tradução - é um método de conversa em grupo criada por Juanita Brown e David Isaacs, em 1995, na Califórnia (EUA). A técnica é considerada efetiva para estimular a criatividade e criar um espaço para que a inteligência coletiva possa emergir. O nome “Café” indica a ideia de se convidar pessoas para uma conversa informal e descontraída.

Já a “Oficina de Especialistas” composta de médicos, enfermeiros, professores do curso de medicina e funcionários da UBS, foi um espaço de conversa multiprofissional entre os 25 presentes. Esta oficina englobou tópicos como conhecimentos, percepções e expectativas em relação ao atendimento de saúde. Pensando no presente, puderam planejar as futuras ações.

Mais uma vez o discutido foi sistematizado e registrado. Os principais desafios encontrados, como relata a equipe de saúde de Pelotas, foram:

  • Unidades Básicas de Saúde como único local para se obter informações;

  • Agentes Comunitários de Saúde não tinham total acesso ou conhecimento da região;

  • Não existia suporte adequado para realização de visitas dos Agentes Comunitários de Saúde;

  • Faltava comunicação e alinhamento entre equipes;

  • Usuários iam para filas de madrugada para conseguir senhas de atendimento;

  • Faltavam sinalizações interna/externa e informações;

  • Não havia estrutura adequada para receber usuários e servidores;

  • Não existiam ambientes de convívio;

  • Presença de muitos usuários sedentários;

  • Muitos usuários iam para a UBS para suprir carências emocionais;

  • Ambiente e entorno da UBS não transmitiam segurança;

  • Havia demora no atendimento;

  • Recepção não oferecia o mínimo de conforto;

  • Não existia qualquer entretenimento no momento de espera;

  • Havia falta de organização no fluxo de atendimento;

  • Usuários não entendiam o funcionamento da UBS;

  • Não existia separação de perfis/atendimento prioritário;

  • Consultórios não tinham estrutura adequada;

  • Atendimento odontológico necessitava ampliação;

  • Não existia suporte para problemas psicológicos;

  • Faltava identificação de servidores;

  • Faltava engajamento e participação da comunidade;

  • Não existia estrutura física para receber estudantes ou para serviços burocráticos internos;

  • Muitos programas de prevenção não tinham continuidade.

A quantidade e variedade dos desafios registrados fomentou a criação de um desafio único que estimulou a etapa seguinte de geração de ideias e soluções:

Como instrumentalizar a UBS de modo que ela seja reconhecida como um agente de cuidado contínuo, através de serviços que reflitam os cuidados de uma mãe zelosa, que cuida, ensina, educa e que, ao mesmo tempo, ajuda a construir a autonomia do filho?

Ainda como ações de engajamento da população foi desenvolvida o site Pelotas E-você, uma plataforma digital para ouvir sugestões de usuários.

 

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Durante os três meses que esteve ativa a plataforma teve mais de 5 mil acessos e recebeu mais de 40 soluções para um problema proposto: Como aproximar adolescentes e jovens da UBS?

 

Organização e Hierarquia do SUS

A prestação de serviços públicos de saúde e as ações promovidas integram uma rede regionalizada e hierarquizada que constitui o sistema único. Esse sistema obedece a três diretrizes: (i) a descentralização, com direção única em cada esfera de governo; (ii) atendimento integral, com prioridade para atividades preventivas; (iii) participação da comunidade.

A direção do SUS é única e exercida em cada esfera de governo. No âmbito da União, o Ministério de Saúde é responsável pela direção nacional do SUS, cujas atribuições estão previstas no art. 16 da Lei 8.080/1990. A direção nacional do SUS deve: (i) definir, coordenar e estabelecer normas quanto ao sistema de vigilância sanitária, incluindo os produtos e as substâncias, executando, ainda, a vigilância de portos, aeroportos e fronteiras; (ii) controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e executar ações de vigilância sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde que possam escapar do controle da direção estadual do SUS ou que representem risco de disseminação nacional.

A direção estadual do SUS é exercida pela Secretaria Estadual de Saúde ou órgão equivalente, conforme o art. 17 da Lei 8.080/1990. Além de promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde, compete à direção estadual do SUS prestar apoio técnico e financeiro aos municípios, executar supletivamente ações e serviços de saúde e organizar o atendimento à saúde em seu território.

Por fim, a direção municipal do SUS é de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde, segundo o art. 18 da Lei 8.080/1990. O município é o principal responsável pela proteção da saúde pública de sua população. Portanto competem às direções municipais do SUS:

(i)            planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde;

(ii)          gerir e executar os serviços públicos de saúde;

(iii)         participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho;

(iv)         formar consórcios administrativos intermunicipais;

(v)          gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros.

 

O Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011 que regulamenta a Lei 8.080/1990 dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. O ato normativo institui o “Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde”, acordo de colaboração firmado entre entes federativos para a organização da rede interfederativa de atenção à saúde, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e dos serviços de saúde.

O mencionado Decreto também prevê, também, a organização do SUS em Regiões de Saúde, instituídas pelos Estados em articulação com os municípios e que representam o espaço privilegiado da gestão compartilhada da rede de ações e serviços de saúde. Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes federativos, nas Comissões Intergestoras: (i) garantir a transparência, a integralidade e a equidade no acesso às ações e aos serviços de saúde; (ii) orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde; (iii) monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde; (iv) ofertar regionalmente as ações e os serviços de saúde.

 

Sistema Nacional de Auditoria

A direção nacional do SUS deverá estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional em cooperação técnica com Estados, Municípios e Distrito Federal, conforme o art. 16, XIX, da Lei 8.080/1990.

Nesse sentido, o Decreto 1.651, de 28 de setembro de 1995 estabelece e regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do SUS, cujas funções estão estabelecidas no art. 2º do Decreto. Destacam-se as atividades de controle de execução, avaliação da estrutura e auditoria da regularidade dos procedimentos praticados.

A auditoria das ações nos serviços de saúde fortalece a eficiência do SUS. Ao analisar os resultados e acompanhar as ações, a auditoria contribui para a adequada alocação e utilização dos recursos, a garantia do acesso universal e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos usuários em prol da defesa da vida.
 

Boas Práticas | Engajamento e Inovação em Pelotas

A gestão da saúde é um dos principais gargalos das Prefeituras brasileiras, tendo em vista que estas devem ser capazes de responder ao aumento constante das demandas por atendimento básico e também por especialização. Viabilizada por meio de transferências constitucionais e por recursos próprios, a gestão da política de saúde nos municípios representa um locus estratégico para a inovação de seus modelos.

O município de Pelotas no Rio Grande do Sul tem uma população de aproximadamente e 330 mil habitantes (IBGE, 2010) e enfrenta desafios comuns às cidades polos regionais no Brasil. Em 2016, a Prefeitura da cidade contava com uma rede de 49 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e vinha buscando a melhoria da qualidade da atenção à saúde da população.

A Rede Bem Cuidar é uma iniciativa de inovação para as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e atualmente conta com quatro unidades (Bom Jesus, Simões Lopes, Guabiroba e Sanga Funda) e somam 130 profissionais em dez equipes de Saúde da Família (eSFs) que atendem aproximadamente 38 mil habitantes. Outras três unidades (Vila Nova, Virgílio Costa e Barro Duro) estão sendo cocriadas – incluindo duas na zona rural – que possuem 61 profissionais em seis eSFs que atenderão aproximadamente 18.500 habitantes.

Desafios e Soluções propostas

Em 2013, a Prefeitura de Pelotas identificou que parte das reclamações dos usuários do SUS não estavam diretamente relacionadas ao tipo ou à qualidade de atendimento oferecido, mas sim ao fato de que o cidadão não tinha acesso à informação correta sobre os serviços quando buscava por ela. A partir desse diagnóstico, a administração municipal definiu como prioridade democratizar as informações sobre a rede de saúde, o que foi viabilizado através da parceria com o Juntos.

Assim, com a missão de construir uma nova experiência de atendimento à saúde, que valorizasse não só o atendimento à saúde a partir do saber técnico, mas também os cuidados nas relações humanas, buscou-se construir com os usuários uma relação de confiança para além do atendimento à saúde a partir do saber técnico, mas também os cuidados nas relações humanas, buscou-se construir com os usuários uma relação de confiança para além do atendimento. Para tanto, era necessário um compromisso de todos os envolvidos no processo, da Secretaria Municipal de Saúde à Comunidade.

A criação da rede iniciou em 2013, quando decorriam dez anos da implementação das primeiras equipes de Saúde da Família. Nesta época havia a perspectiva de oferecer uma melhor qualidade de atenção à saúde. Em 2015 houve uma ampliação em 94% das equipes de Saúde da Família, passando de 34 para 66 equipes, que passaram a cobrir 69% da população. Entendendo que apenas o aumento das equipes não seria garantia de melhora do serviço, foi necessário pensar em como aprimorar os processos de trabalho em busca de melhores resultados.

Na busca pelo desenvolvimento de um processo próprio e diferenciado na Atenção Primária à Saúde e em parceria com o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável da Comunitas, a intervenção inicial se deu em uma das maiores UBS da cidade, a Unidade Bom Jesus. Foi definido que esta ação se daria contando com a ativa participação da sociedade.

Quando foi iniciado o trabalho do Programa Juntos para melhoria dos serviços de saúde no município, definiram-se como objetivos do trabalho:

  • Promover a qualidade e inovação nos serviços públicos de saúde do município de Pelotas com o envolvimento dos gestores, funcionários públicos e sociedade civil em oficinas de cocriação de ideias e soluções;
  • Tornar o atendimento ao usuário mais ágil e humanizado;
  • Ampliar os serviços de saúde oferecidos;
  • Capacitar e motivar equipes de saúde;
  • Promover maior entendimento dos usuários e proximidade ao cidadão.

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Antes: Localizada na Avenida Itália, 340 - Distrito do Areal, em Pelotas (RS), a UBS Bom Jesus abrange uma área com aproximadamente 25 mil pessoas e executava em 2014, em média, cerca de 4 mil procedimentos ao mês.

Atribuição Municipal

A CF/1988 atribui aos municípios a competência de prestar, com cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população (art. 30, VII). Desse modo, estão obrigados a planejar, desenvolver, orientar, coordenar e executar a política de saúde, compreendendo tanto o cuidado ambulatorial, quanto o hospitalar.

De igual modo, vimos que as ações e os serviços de saúde executados pelo SUS são organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente. Para tanto, as Secretarias Municipais de Saúde exercem a função de direção municipal do SUS.

As secretarias devem participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com a direção estadual. A execução de serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, de alimentação e nutrição, de saneamento básico e de saúde do trabalhador também estão sob responsabilidade das secretarias municipais.

Para o desenvolvimento das ações e serviços de saúde, os municípios podem constituir consórcios intermunicipais ou organizar o SUS de forma distrital. No primeiro caso, aplica-se o princípio da direção única, sendo obrigatória a sua previsão no ato que der origem ao consórcio. O SUS organizado de modo distrital será utilizado para integrar e articular recursos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de saúde de determinada região, em especial as economicamente carentes.

As macroetapas do Design Thinking

A inspiração é a fase em que o problema ou a oportunidade que motiva a busca de soluções é explorada; ideação pode ser entendido como o processo de gerar, desenvolver e testar ideias; e implementação como o caminho que leva da fase do projeto para a vida das pessoas.  Essas macroetapas podem ser subdivididas nos momentos alternados de divergência e convergência de pensamento, baseados no processo de inovação conhecido como diamante duplo, que foi mapeado e sistematizado pelo Design Council do Reino Unido em 2005.

Em termos gerais, o Design Thinking possui cinco grandes etapas a serem cumpridas a fim de resolver um problema. Apesar de não terem uma ordem cronológica pré-definida, há recomendações acerca da linearidade do processo. As etapas podem ser observadas a partir do esquema abaixo:

 

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1. Etapa da empatia (ou entendimento)

Esta primeira etapa visa obter uma visão ampla sobre o público atingido pelo problema. Nesta fase conhecemos as necessidades e reivindicações da população local. Ao praticar a empatia, compreendemos profundamente as adversidades enfrentadas pelo público alvo. Esta etapa é importante à medida em que é por consequência dela que nos tornamos capazes de enxergar soluções viáveis para problemas existentes.

 

2. Etapa da definição (ou observação)

Todo projeto que aplica o design thinking tem como um dos passos iniciais a definição de um desafio. A partir de um problema escolhido, chega-se ao escopo do projeto em formato de um desafio. Esta respectiva etapa observa todas as necessidades do público alvo e delimita o problema a ser trabalhado. O desafio envolto nesta etapa é de identificar, de forma bastante clara, qual é a composição do problema em um cenário total. Para isso, recomenda-se que seja definido o público alvo e qual é o ponto de vista concordante sobre o problema enfrentado entre a maioria dos atingidos.  

 

3. Etapa da ideação (ou idealização)

Nesta etapa, o objetivo maior é encontrar soluções. Partindo da premissa de que não existe uma solução ideal, a consistência desta etapa é de usar a criatividade e cocriar o maior número de soluções possíveis em distintos cenários e possibilidades. Para esta etapa, é recomendado que se crie uma dinâmica organizada e previamente planejada, evitando que esta dinâmica prorrogue-se por mais tempo do que o necessário.


4. Etapa da prototipagem

Esta etapa visa transformar as ideias propostas na etapa anterior em prática. A ideia de transformar em prática pode ser traduzida em qualquer protótipo que propulsione interação do público alvo. É importante frisar que mesmo sem saber por onde começar, o importante é dar o pontapé inicial para criar o protótipo – é altamente possível que os pontos ideais surjam durante o processo de criação.


5. Etapa da iteração

A última fase trata-se da fase dos testes, na qual apresenta-se os protótipos criados na etapa de prototipagem. Ao realizar esta etapa, busca-se sempre buscar o feedback do público alvo, a fim de refinar as melhores práticas para resolver o problema dos usuários. A partir da percepção do público, torna-se possível ajustar as soluções de acordo com as reivindicações do público.

Não é de surpreender que o design thinking possa parecer caótico para quem o faz pela primeira vez. Mas, ao longo da vida de um projeto, os participantes percebem que o processo faz sentido e alcança resultados, mesmo que sua forma seja diferente dos processos lineares e baseados em marcos que as organizações normalmente empreendem.

Alternativas de Financiamento em Saúde | Apoio Empresarial Estruturado

Parcelas cada vez maiores dos empresários brasileiros passaram a incluir a responsabilidade social entre os princípios de atuação, também em resposta ao empoderamento cada vez maior do consumidor/cidadão e da expansão de seus poderes através das redes sociais. Grupos empresariais criam institutos, fundações e outras organizações que apoiam projetos de impacto social nos mais variados níveis. São recursos privados que apoiam e alavancam iniciativas na área pública e que, há muito, evoluíram da benemerência direta para ações estruturadas, lideradas por profissionais especializados que avaliam os projetos elegíveis na linha de ação de cada organização, realizando sua seleção, acompanhando sua implantação e mensurando seus resultados.

Iniciativas como o BISC (Benchmarking do Investimento Social Corporativo), ferramenta criada pela Comunitas para o acompanhamento anual dos investimentos sociais privados no Brasil, mostram a evolução dessas ações e a preocupação das empresas com a qualidade dos seus investimentos.

Há um enorme espaço nesse ambiente para projetos, com foco na melhoria da qualidade do gasto, da eficiência e da efetividade dos serviços públicos.

A educação tem sido a maior prioridade de investimento em projetos sociais, porém a área da saúde vem ganhando espaço, não apenas por sua essencialidade, mas por ser a síntese da qualidade de vida da sociedade.

O gestor municipal pode buscar a aproximação dos grupos empresariais locais com entidades, como a Comunitas, capazes capacitá-los e apoiá-los na estruturação de projetos de apoio para melhoria da gestão pública.

Gastos Mínimos no Setor da Saúde

Com o objetivo de assegurar o financiamento do SUS, a Constituição Federal institui diversas normas sobre os recursos mínimos que União, Distrito Federal, Estados e Municípios devem destinar à saúde. Essas regras estabelecem a necessidade de investimento mínimo em políticas do setor, os recursos que devem ser considerados para tal cálculo e as consequências para descumprimento dessas determinações.

Os montantes considerados para a definição de investimento mínimo de cada ente da Federação são compostos por: (i) recursos orçamentários; (ii) parte dos recursos destinados ao financiamento da seguridade social, expostos no art. 195 da CF/1988.

A União deve calcular o investimento mínimo em saúde sobre a receita corrente líquida de cada exercício (conforme definição dada pelo art. 2º, IV, da Lei Complementar nº 101/2000), sendo que a destinação nunca poderá ser inferior a 15% desses recursos (art. 198, §2º, I, da CF/1988).

Convém apontar que os valores que de fato serão destinados à saúde pela União podem sofrer redução devido à aprovação, pelo Congresso Nacional, da Desvinculação de Receitas da União (“DRU”), que permite que a União utilize livremente recursos que têm destinação especificada em lei. No passado, isso ocorreu com a aprovação da Emenda Constitucional 68/2011, que alterou o art. 76 dos Atos de Disposições Constitucionais Transitórias para permitir que a União pudesse gastar livremente até 20% de sua receita tributária. Atualmente, discute-se a prorrogação da DRU no âmbito federal.

A destinação calculada por Estados e pelo Distrito Federal deve ter como base os recursos de impostos do artigo 1556, bem como por aqueles recursos descritos nos artigos 1577, 159, I, “a”8 e 159, II9 da Constituição (art.  195, II). Quanto aos Municípios, os recursos considerados são aqueles do art. 15610, 15811, 159, I, “b”12 e 159, §3º, também da CF/198813 (art. 198, III).

Embora cada ente da Federação tenha liberdade para decidir em que políticas os recursos serão empregados, a Constituição proíbe expressamente que recursos públicos sejam destinados a instituições de saúde privadas que tenham finalidade lucrativa (art. 199, §2º).

Por determinação do art. 198, §3º da CF/1988, a cada cinco anos deve ser editada Lei Complementar que defina e avalie: (i) os percentuais de recursos destinados por Estados, Distrito Federal e Municípios à saúde,(ii) os critérios de repartição de recursos da União destinados ao setor e (iii) as normas de fiscalização e controle do investimento mínimo exigido de cada ente da Federação.

Atualmente, esse dispositivo constitucional é regulamentado pela Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012 (“Lei Complementar 414/2012”), que estabelece os seguintes limites mínimos de aplicação de recursos em saúde: (i) para a União, o valor mínimo referente aos investimentos do ano anterior mais o percentual correspondente à variação nominal do PIB (art. 5º); (ii) para Estados, 12% de sua receita (art. 6º); (iii) para Municípios, 15% de sua receita (art. 7º); (iv) para o Distrito Federal, 12% da receita correspondente à competência tributária estadual e 15% da receita correspondente à competência tributária municipal (arts. 6º-8º).

Para clareza das informações relacionadas ao gasto mínimo em saúde, abaixo é reproduzido um quadro resumo desses valores:

Gastos Mínimos

 

A Lei Complementar 141/2012 também especifica o que poderá ou não ser considerado para avaliação do cumprimento de gastos mínimos em saúde.

Segundo o art. 3º da Lei, as despesas contabilizadas serão aquelas referentes a: (i) vigilância em saúde (epidemiológica e sanitária); (ii) atenção integral e universal à saúde (inclusive assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais); (iii) capacitação do pessoal do SUS; (iv) desenvolvimento científico, tecnológico e de controle de qualidade; (v) produção, aquisição e distribuição de insumos dos serviços do SUS; (vi) saneamento básico (domiciliar, de pequenas comunidades e de comunidades quilombolas e indígenas); (vii) manejo ambiental para controle de doenças; (viii) investimentos na ampliação da rede física do SUS (como construção de unidades hospitalares); (ix) remuneração do pessoal ativo do SUS; (x) ações de apoio administrativo imprescindíveis à execução de ações e serviços de saúde; (xi) gestão dos serviços e operação da rede de saúde pública.

Conforme disposto no art. 4º da Lei Complementar 141/2012, não serão considerados no cálculo de gasto mínimo em saúde: (i) pagamento de aposentadorias e pensões; (ii) custeio de pessoal ativo de saúde no exercício de atribuições em outros setores; (iii) assistência à saúde que não seja realizada em caráter universal (isto é, disponível a todo o público); (iv) custeio de programas de alimentação, exceto aqueles que compunham os programas de atenção à saúde; (v) prestação de serviços de saneamento básico não compreendidos no art. 3º; (vi) limpeza urbana e de resíduos; (vii) preservação e correção de meio ambiente realizados por autoridades ambientais; (viii) ações de assistência social; (ix) obras de infraestrutura; (x) ações e serviços de saúde financiados por recursos que não sejam aqueles especificados na Lei Complementar ou que sejam custeados por fundos específicos.

Com relação às consequências pelo descumprimento da destinação mínima de recursos, o art. 34, VII, e estabelece que a União poderá intervir na administração dos Estados da Federação que descumpram as regras da legislação e da Constituição. De forma semelhante, os Estados poderão intervir nos municípios que deixem de aplicar o limite mínimo de sua receita nas ações e serviços de saúde pública, conforme estipulado no art. 35, III, da CF/1988.

Outro aspecto do financiamento do SUS está ligado às transferências de recursos que a União e os Estados devem fazer às demais unidades da Federação, com o objetivo de viabilizar que os serviços de saúde sejam prestados de modo descentralizado (isto é, por mais de uma esfera do governo).

Para que os recursos sejam recebidos, a Lei 8.142/1990 exige que Municípios, Estados e Distrito Federal devem contar com: (i) Fundo de Saúde; (ii) Conselho de Saúde; (iii) Plano de Saúde; (iv) Relatórios de Gestão para controle dos gastos efetuados; (v) previsão de utilização dos recursos em lei orçamentária; (vi) Comissão de elaboração do Plano de Carreira (art. 4º). Adicionalmente, o tratamento contábil dos Fundos de Saúde deve obedecer às disposições do art. 2º da mesma Lei.

A Lei Complementar 141/2012 determina que os valores devem ser repassados pela União ao Fundo Nacional de Saúde (art. 12) de onde, automaticamente, haverá transferência aos Fundos de Saúde de cada ente federativo. Excepcionalmente, poderá haver transferência de valores adicionais, o que depende da celebração de acordo entre a União e o ente que receber os montantes (art. 18). Os repasses que os Estados devem fazer aos Fundos Municipais de Saúde de seu território seguem a mesma lógica (art. 20).

O Ministério da Saúde tem o dever de definir como os recursos de repasses ao SUS serão divididos entre cada ente federativo, levando em consideração as necessidades e características da população afetada. No âmbito dos Estados, critérios similares devem ser observados pelos respectivos Conselhos de Saúde, para posterior divisão entre os Municípios.

Design Thinking | Construindo serviços centrados nos cidadãos

As co-criações dos serviços na área da saúde tiveram como base, a abordagem conhecida como Design Thinking.

Por meio de workshops foram aplicadas uma série de ferramentas de design de serviços que ajudaram a definir prioridades e fluxos dos processos de gestão das unidades

Nesse sentido, é importante entender que as ferramentas que o design nos apresenta são o caminho, ou seja, o “como o projeto de cocriação foi colocado em prática”. No entanto, além das ferramentas que apresentaremos, existem muitas outras ferramentas disponíveis que podem ser testadas por servidores públicos. A escolha dessas ferramentas de design está relacionada ao que você precisa saber, ao momento do projeto, tempo disponível e, claro, quais são as pessoas envolvidas.

O que é Design Thinking?

O Design Thinking ajuda gestores e servidores de qualquer âmbito (público e privado) a analisarem e resolverem problemas a partir de uma metodologia criativa que viabiliza a criação de diferentes soluções. Esta metodologia tem sido amplamente utilizada em diversos segmentos do mercado para auxiliar gestores a atingirem melhores resultados com base em distintos pontos de vista.

No setor público, sua aplicação tem se mostrado frutífera em decorrência da constante necessidade de inovação na prestação de serviços para a sociedade civil. Fatores impeditivos para a simplificação de projetos do setor público, tais quais excessiva burocracia de processos, restrições orçamentárias e inovação de serviços podem ser driblados a partir da cocriação de soluções coletivas propostas por esta metodologia.

O Design Thinking trata-se de uma abordagem focada no ser humano, que busca promover a inovação a partir da reflexão sobre obstáculos complexos, sendo executado em sete fases essenciais. A abordagem é também chamada de “duplo diamante” por possuir duas fases divergentes e duas fases convergentes, divididas nessas sete etapas.

Como nos mostra o kit elaborado pela Escola Nacional de Administração Pública (ENAP), os valores da metodologia são empatia, colaboração e experimentação. O Design Thinking permite ampliar a empatia em relação ao cidadão por meio de um processo de ideação e seleção de ideias, ferramentas para testar as soluções, além de sugestões de como mapear os pontos chaves para implantação de um novo serviço.

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“O Design Thinking é o equilíbrio entre negócio e arte, estrutura e caos, intuição e lógica, conceito e execução, ludicidade e formalidade, controle e empoderamento.” (Design Thinking for Strategic Innovation, Idris Mootee)

O design entende que ao pensar um problema a ser resolvido, uma pessoa, ou no caso que tratamos aqui, um líder público, muito provavelmente tem uma visão única sobre ele. Ao multiplicarmos os olhares sobre o mesmo desafio, teremos diferentes perspectivas, chegando, assim, mais próximo do que o problema representa na realidade.

Como foi mencionada acima, o Design Thinking como abordagem é iterativo e flexível. Desse modo, os erros ao longo do processo são parte da trajetória. O processo funciona como um sistema de sobreposição de macroetapas, em vez de uma sequência de etapas ordenadas. Existem três macroetapas principais para manter em mente: inspiração, ideação e implementação.

Aspectos relevantes

Segundo a revista de Inovação Social da Universidade de Stanford, o Design Thinking incorpora insights dos usuários analisados em profundidade em protótipos rápidos, visando superar os pressupostos que bloqueiam soluções eficazes.

Abaixo, enumeramos alguns aspectos relevantes da aplicação do Design Thinking a um projeto:

 

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Alternativas de Financiamento em Saúde | Atrair Investidores e Empreendedores

Os fundos de investimento de impacto social são outra janela de oportunidade a ser explorada. São instituições que buscam um duplo resultado nos seus investimentos: o impacto social e o retorno financeiro. Aqui não se tratam de doações, muito ao contrário. São investidores que buscam empreendedores capazes de gerarem novos negócios que produzam impacto social efetivo nas mais diversas áreas, saúde em especial.

Seu foco não são apenas as startups com foco em TI, mas empreendedores em geral que estejam desenvolvendo soluções potencialmente inovadoras, seja do ponto de vista tecnológico ou na implementação efetiva de soluções já existentes mas de difícil acesso à população, em especial a de baixa renda.

Há uma verdadeira explosão de empreendedores no Brasil fervilhando de ideias e possibilidades e em busca de desafios. São atraídos por programas de apoio e entidades especializadas em apoiar as suas atividades e que, usualmente, lançam desafios e problemas a serem resolvidos.

Essas entidades promovem a aproximação entre os empreendedores, apoiadores e investidores nesse modelo, as chamadas aceleradoras. Algumas se especializam na estruturação de projetos apoiados por institutos e fundações mantidos por grupos empresariais, como a Endeavor Brasil, parceira da Comunitas, uma das maiores e mais bem-sucedidas.

Outras tem como foco aproximar empreendedores e os fundos de investimento de impacto social, além de apoiadores institucionais. É importante acordar para esse novo mundo que fervilha na sociedade com centenas de empreendedores dispostos a enfrentar desafios e apresentar suas soluções na área de saúde, apoiados por investidores que têm interesse em transformá-las em grandes negócios.

Já existem iniciativas governamentais nesse modelo, que selecionam e financiam projetos inovadores que possam problemas específicos definidos pela administração pública. Os municípios têm menor capacidade de criar programas com recursos próprios, mas a aproximação com o ecossistema do empreendedorismo tem potencial de gerar parcerias: a administração pública, com o desafio, os empreendedores, com a solução, e os investidores e/ou apoiadores, com os recursos financeiros e gerenciais.

Boas Práticas | UBS Bom Jesus (Rede Bem Cuidar)

Um dos projetos que foram acompanhados pelo Escritório de Gerenciamento de Projetos em Pelotas foi o da reforma da Unidade Básica de Saúde (UBS) Bom Jesus. A unidade de saúde faz parte da Rede Bem Cuidar, um novo conceito que visa um atendimento humanizado e focado na prevenção e nos cuidados à saúde para a população. O diferencial do projeto foi a cocriação dos serviços realizada com a participação efetiva da população e dos próprios servidores da saúde da cidade. Ele foi realizado em parceria da Prefeitura de Pelotas com a Comunitas e o parceiro técnico Tellus.

A ampliação e reestruturação da UBS Bom Jesus contou com a compra de mobiliário, acessórios e equipamentos para aumentar o conforto dos pacientes durante a espera. Também foram criados novos serviços para a melhoria do atendimento ao usuário e soluções para a reorganização interna.

A expectativa com a implementação da Rede Bem Cuidar é melhorar a qualidade da espera dos usuários para o atendimento; facilitar o acesso a saúde de forma acolhedora; melhorar as condições estruturais tanto da UBS quanto de instrumentos e equipamentos para o trabalho dos funcionários; trazer a cultura da prevenção por meio do trabalho do educador físico e da nutricionista; melhorar a integração entre os agentes de saúde e a população e melhorar a comunicação do posto de saúde, diminuindo as filas e facilitar o acesso aos serviços na unidade.

Para isso ser feito, foi preciso inicialmente uma imersão para que todo o ambiente da UBS pudesse ser compreendido. 

Experiências em que profissionais da saúde e usuários simularam uma troca de posições foram realizadas (médico no lugar de paciente e vice-versa). A partir desse diagnóstico participativo organizou-se uma série de oficinas em que representantes da comunidade e do funcionalismo foram convidados a dar sugestões. As ideias foram então definidas e testadas. Só depois ocorreu a implementação, acompanhada de perto pelas equipes responsáveis.

Após seis meses de reforma a Unidade Básica de Saúde Bom Jesus passou a contar com servidores inovadores para a sua comunidade. Abaixo como funcionam as ações cocriadas e que estão sendo replicadas para outras UBS que farão parte da Rede Bem Cuidar:

  • SuperAgente. Os agentes comunitários atendem os pacientes em casa - principalmente idosos e pessoas com deficiência - e atuam totalmente equipados. Eles contam com bicicletas para se locomover com facilidade na comunidade, tablets para agilizar o processamento de dados e equipamentos de segurança.
  • Totem de autoatendimento. Ao chegar na UBS, o usuário pode encaminhar o atendimento por meio eletrônico com a ajuda de um totem instalado na porta de entrada. As pessoas recebem informações de agentes capacitados para usar o aparelho. Ao se tornar um usuário frequente, o uso da tecnologia será mais fácil e agilizará o atendimento.
  • Totem Clique Saúde. Os usuários também possuem acesso ao site Clique Saúde Pelotas, no qual é possível verificar dicas sobre medicamentos, vacinação, outras unidades básicas de saúde, Samu, além de informações sobre a própria Bom Jesus, como horário de atendimento e equipe de funcionários. Assim como no Totem de autoatendimento, um profissional estará disponível para auxiliar os usuários no acesso.
  • Sala de espera especial. Os usuários que esperam atendimento ficam numa sala com cadeiras confortáveis, ar condicionado e televisão. A programação da TV é sobre temas relacionados à saúde – de prevenção ao tratamento.
  • Acessibilidade. Pessoas com deficiência têm acesso a todos os pontos da UBS, com caminhos traçados e aberturas planejadas para atender a todos.
  • Banheiros e fraldário. Os usuários têm agora acesso facilitado a banheiros feminino e masculino já na área de entrada. As mães também foram lembradas, uma vez que a unidade feminina é equipada com fraldário.
  • TV Saúde. Enquanto esperam o atendimento, os usuários podem assistir à TV Saúde, um canal de informações com dicas de saúde e bem-estar.
  • Farmácia distrital. O usuário que precisa de medicamentos de alto custo distribuídos pelo município não precisa mais se deslocar até a farmácia central. A farmácia da UBS Bom Jesus foi a primeira a adotar o conceito de farmácia distrital, disponibilizando medicamentos controlados, anteriormente ofertados apenas na farmácia central da cidade.
  • Psicólogo. A Bom Jesus foi a primeira UBS com atendimento psicológico.
  • Brinquedoteca. O projeto Vida Ativa disponibiliza recreacionistas que promovem atividades com as crianças da comunidade, como desenhos, pintura e jogos na Sala Multiuso.
  • Cozinha Experimental. Uma nutricionista promove oficinas com o objetivo de melhorar os hábitos alimentares da comunidade na Sala Multiuso.
  • Academia ao ar livre. Com auxílio de um educador físico, a comunidade pode praticar exercícios ao ar livre, melhorando ainda mais sua qualidade de vida.
  • Horta Comunitária. Junto à UBS a comunidade tem acesso a uma horta comunitária, que fornece produtos orgânicos e saudáveis.
  • Bicicletário. Espaço específico para os usuários e funcionários estacionarem as bicicletas.
  • Internet livre. Os usuários têm acesso livre à internet por meio de Wi-fi.
  • Segurança 24h. A UBS tem segurança 24 horas com auxílio de câmeras de segurança e agentes.

Alternativas de Financiamento em Saúde | Integrando Inovações

Os modelos de gestão inovadores, como as Organizações Sociais, são um excelente canal para absorção de soluções empreendedoras. Sempre com a autorização do gestor público (ou por demanda dele), a OS pode implantar ou testar soluções inovadoras tanto em ferramentas de TI (clínicas e gerenciais) quanto na prestação de serviços básicos e/ou especializados.

Como são entidades privadas, mesmo que sem fins lucrativos, propiciam um ambiente de negócio mais confiável aos investidores e/ou apoiadores, uma vez que transitam no mesmo ecossistema (o setor privado). A interlocução é mais produtiva e estável, facilitada também pela maior flexibilidade que as OSs dispõem para contratação de serviços.

Na esfera municipal cresce o número de Contratos de Gestão em que Organizações Sociais gerenciam não apenas uma unidade hospital ou pronto-socorro - mas um conjunto expressivo de unidades de saúde municipais, inclusive ligadas a programas como a Estratégia de Saúde da Família, com suas equipes de agentes comunitários de saúde fazendo a visitação domiciliar sistemática.

O gestor pode fomentar essa relação “Empreendedores x Investidores/Apoiadores x Organizações Sociais” articulando “desafios” que respondam aos seus principais pontos críticos na área da saúde.

As entidades aceleradoras podem ser chamadas para colaborar na estruturação dos processos de seleção e no acompanhamento dos projetos, área que detém larga experiência. Teriam que ser desenvolvidos modelos em relação à propriedade intelectual e ao uso posterior das soluções desenvolvidas.

Deve ficar claro que a prefeitura, que foi o campo de desenvolvimento, deve ter a livre utilização da solução. Os direitos de comercialização terão que considerar a origem do financiamento.

Boas Práticas | Clique Saúde

O Clique Saúde é uma ferramenta de busca on-line que permite ao cidadão encontrar informações sobre os recursos disponibilizados pela rede pública de saúde na cidade, como endereço das unidades de saúde, exames e consultas disponíveis em cada posto de atendimento, medicamentos e períodos de vacinação, além de trazer informações sobre os principais programas de saúde da prefeitura. ​​​​​​

 

Contexto

Em 2013 a prefeitura de Pelotas, no Rio Grande do Sul, identificou que parte das reclamações dos usuários do SUS não estava diretamente relacionada ao tipo ou à qualidade de atendimento oferecido, mas sim ao fato de que o cidadão não tinha acesso à informação correta sobre os serviços quando buscava por ela. A partir desse diagnóstico, a administração municipal definiu como prioridade democratizar as informações sobre a rede de saúde, o que foi viabilizado através da parceria com o Programa Juntos para a criação da plataforma Clique Saúde.  

A plataforma Clique Saúde tem como objetivo educar, orientar e facilitar o acesso aos recursos de saúde para a população. Este acesso ocorre através de um buscador que pode ser consultado a partir de qualquer dispositivo ligado à internet, universalizando o acesso às informações e, como consequência, aos serviços. O Clique Saúde também tem como objetivo reduzir as filas nas UBS e prontos atendimentos com uma melhor orientação do cidadão sobre o fluxo e a atenção primária do sistema público de saúde. Para os gestores públicos, a plataforma abre um canal de comunicação, gestão e avaliação para que a população saiba mais sobre a administração do sistema público de saúde.

Além disso, os gestores poderão acessar informações estatísticas do buscador por meio de um painel de indicadores que gera uma visão mais clara e precisa das demandas do cidadão, permitindo, assim, uma maior eficiência na gestão dos recursos. Ainda no mesmo município, um trabalho foi desenvolvido para aperfeiçoar a gestão da saúde municipal, apoiando as equipes da Secretaria a avaliar e classificar as soluções implementadas com o apoio do Programa Juntos. O objetivo era de desenvolver uma estratégia de expansão dessas práticas, reclassificando-as de acordo com uma escala de prioridade de investimento.

 

Parceiros 

1. Comunitas; 

2. Secretaria de Saúde de Pelotas; 

3. Secretaria de Comunicação de Pelotas;

4. Companhia de Informática de Pelotas – Coinpel; 

5. Coordenadoria de Estratégia e Gestão; 

6. Saútil;

7. Agência Tellus.

 

Desenvolvimento 

1. O processo teve início com o mapeamento dos gestores públicos responsáveis por cada área de saúde e, consequentemente, com o levantamento de todos os dados referentes ao sistema.

2. Após essa etapa, a plataforma de tecnologia do Saútil foi customizada para se adequar à realidade do município e integrada ao banco de dados da prefeitura. 

3. Paralelamente a etapa 2, foi desenvolvido o design da interface a partir das necessidades apresentadas pelos gestores. Após a validação da ferramenta por meio de testes com gestores e usuários e as adaptações necessárias o Clique Saúde entrou em operação.

 

Totem Clique Saúde

Os usuários têm acesso ao site Clique Saúde Pelotas, no qual podem verificar informações sobre medicamentos disponíveis em cada unidade de saúde pública municipal, calendário de vacinação, informações sobre outras UBS, Samu, programas especiais da prefeitura de Pelotas, como o Mãe Pelotense e o Vigilância em Saúde. Além disso, os usuários podem verificar informações sobre a própria Bom Jesus, como horário de atendimento e equipe de funcionários. Além dos totens localizados nas unidades da Rede Bem Cuidar, a plataforma Clique Saúde pode ser acessada por computador, tablet e smartphone.

 

No dia 19 de maio de 2017, Januario Montone ministrou um webinário exclusivo para a Rede Juntos. Ex-secretário municipal de saúde pública (2007-2012) e de gestão (2005-2007) de São Paulo, Montone, atualmente, é palestrante, consultor de Projetos da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE), sócio-diretor da consultoria Monitor Saúde e líder da organização do Instituto INOVA Saúde.  Com o tema “Atenção Básica e os Desafios da Inovação na Saúde Pública”, Montone abordou a atual conjuntura da saúde pública no Brasil, a crise atual, os desafios que setor enfrenta e o papel do ativismo governamental e da inovação na criação de serviços públicos de saúde eficientes.

Assista! 

Marco Legal | Parcerias em Saúde Pública

No tocante à assistência à saúde, a CF/1998 prevê no art. 199 que sua prestação é livre pela iniciativa privada e de forma complementar ao SUS. Neste último caso, a parceria se materializa mediante contrato de direito público ou convênio, preferencialmente com entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

A diretoria nacional do SUS definirá os critérios e valores para a remuneração de serviços e parâmetros de cobertura assistencial, com a devida aprovação do Conselho Nacional de Saúde. Todos os serviços prestados pela iniciativa privada a título de participação complementar serão submetidos às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do SUS.

O serviço público de saúde, na qualidade de expressão do direito social previsto no art. 6º da CF/1988, engloba o acesso universal e igualitário às ações e medidas para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Trata-se de direito assegurado a todos os cidadãos, cujo provimento é dever atribuído ao Estado. 

Constituição Federal: “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

O fato de a saúde configurar dever do Estado, nos termos do art. 196 da CF/1988, não obsta a atuação de entes privados na prestação. Admite-se expressamente a execução de ações e serviços de saúde pela iniciativa privada, conforme disposto em seu art. 197:

Art. 197. São de relevância pública as ações e os serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Cumpre ressaltar que a autorização constitucional conferida à execução de ações e serviços de saúde por entes privados não se estende às atividades de regulamentação, controle e fiscalização, as quais devem permanecer sob responsabilidade do Poder Público.

No mesmo sentido dispõe o caput do art. 199 da CF/1988, ao estabelecer que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, a qual poderá, nos termos do § 1º do mesmo dispositivo, participar do sistema único de saúde de maneira complementar. A participação das instituições privadas na assistência à saúde pressupõe a celebração de contrato administrativo ou convênio com o Poder Público, nesta hipótese, conferindo- se preferência à contratação de entidades filantrópicas e sem fins lucrativos.

Os mecanismos de participação da iniciativa privada na execução de ações e serviços de saúde situam-se, primordialmente, nas esferas de fomento estatal por meio da celebração de ajustes e parcerias com entidades do terceiro setor e, de outorga, da prestação do serviço à iniciativa privada por meio de concessão administrativa. O fomento estatal pode ser compreendido como a função administrativa por meio da qual o Poder Público estimula entidades privadas a desempenharem atividades de relevância pública, de modo a gerar externalidades sociais positivas.

Para fins da presente análise, especificamente, o fomento se expressa pelo incentivo estatal à realização de ações e atividades no setor de saúde, concedido a entidades sem fins lucrativos, mediante a celebração de ajustes que, via de regra, envolvem a transferência de recursos públicos para a consecução das finalidades almejadas.

A presença de entidades do terceiro setor no desempenho de atividades relacionadas à área da saúde é expressiva. Destaca-se, nessa seara, a participação de organizações sociais (“OS”), regidas pela Lei 9.637, de 15 de maio de 1998 (“Lei 9.637/1998”); organizações da sociedade civil de interesse público (“OSCIP”), disciplinadas pela Lei 9.790, de 23 de março de 1999 (“Lei 9.790/1999”); e organizações da sociedade civil (“OSC”), reguladas pela Lei 13.019, de 31 de julho de 2014 (“Lei 13.019/2014”).

A concessão administrativa de serviços de saúde, por sua vez, consiste em modalidade de parceria público-privada (“PPP”), nos termos da Lei 11.079, de 30 de dezembro de 2004 (“Lei de PPP”), por meio da qual se outorga a prestação dos serviços à iniciativa privada, mediante licitação na modalidade de concorrência e o pagamento de contraprestação pecuniária pelo Poder Público.

Essencialmente, o marco legal referente à participação da iniciativa privada na execução de ações e serviços de saúde abrange os diplomas legais que disciplinam as parcerias celebradas com entidades do terceiro setor, conjuntamente com a Lei de PPP.

 

Webinário | Atenção Básica e os Desafios da Inovação na Saúde Pública | Januario Montone

Januario Montone

Neste webinário Januario Montone, ex-Secretário da Saúde de São Paulo, fala sobre atenção básica e sobre desafios recorrentes em inovar na saúde pública.

Confira! 

 

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Novas Formas de Engajamento do Cidadão na Política

Como as novas tecnologias e redes sociais podem dar voz e possibilitar a participação ativa do cidadão em questões políticas e de interesse público?

Boas Práticas | Empreendedorismo na Saúde

A seguir vamos mostrar alguns exemplos de inovações surgidas nesse modelo de empreendedorismo sem citar os nomes dos produtos, apenas destacando sua funcionalidade.

 

Triagem nas Unidades de Urgência Emergência

Trata-se de uma solução que organiza e agiliza a avaliação de risco nas unidades de urgência e emergência. No mesmo aparelho, o profissional de saúde realiza todos os exames e testes necessários. A plataforma, por sua vez, indica o grau de risco e a necessidade de atendimento de acordo com o Protocolo de Manchester. A plataforma também controla o fluxo de atendimento, permitindo assim o gerenciamento de situações críticas e gerando relatórios que servem de base para avaliação e aperfeiçoamento permanente do atendimento.

 

Consultas Básicas e Especializadas

Há mais de uma iniciativa no mercado com as mesmas características. Oferecem consultas básicas e especializadas, além de exames laboratoriais a baixo preço com foco na população de baixa renda. São clínicas bem estruturadas, em locais de fácil acesso e com demanda crescente. Funcionam por demanda e não contam com programas estruturados de prevenção. Já existem experiências semelhantes na área de odontologia.

Seu modelo de atendimento poderia ser estruturado como complementar aos serviços próprios das redes municipais.

 

Gerenciamento de doentes crônicos

Já estão disponíveis diversos aplicativos com foco no gerenciamento de risco e em portadores de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão. As plataformas fazem a integração entre os pacientes e as equipes de saúde de retaguarda que acompanham o tratamento, inclusive as iniciativas de mudança de hábitos dos pacientes.

Aplicativos desse tipo seriam uma poderosa ferramenta de apoio aos programas já existentes no SUS, destinados ao acompanhamento de casos crônicos, que hoje se desenvolvem com ferramentas tradicionais.

Os aplicativos facilitam o monitoramento dos pacientes, prevenindo o agravamento dos quadros clínicos e as necessidades de reinternação, que comprometem a qualidade de vida do paciente e alavancam os custos do seu tratamento.