Judicialização da Saúde no Brasil

A Justiça vem se tornando cada vez mais uma das principais formas utilizadas pelos cidadãos para conseguirem acesso a medicamentos, próteses e até vagas de internação em hospitais, sejam eles privados ou públicos. Quando esta demanda é direcionada ao SUS, o ente público torna-se responsável pela exigência solicitada. Para o entendimento e aprofundamento do tema, este capítulo foi desenvolvido pela advogada Nicole De Barros Moreira Reis, colaboradora do escritório de advocacia Mattos Filho.

Introdução: o fenômeno da judicialização da saúde pública

A judicialização da saúde pública é um fenômeno que ganhou força após a Constituição de 1988 (CF/88). Representa, em linhas gerais, o movimento de reivindicação do direito social à saúde pelos cidadãos (de forma individual ou coletiva) por meio do acionamento do Estado no Judiciário.

A bandeira por trás de tal fenômeno é a busca pela efetiva implementação da saúde como direito constitucional imperativo. Desde a CF/88 foram criados direitos subjetivos, dentre eles, os sociais - que não mais envolvam princípios meramente norteadores de políticas públicas, mas demandam prestações positivas do Estado. Nesta linha, o direito à saúde, como direito social, passou a ser norma de exigibilidade imediata e direta; passível de tutela judicial específica.

A mudança no tom do tratamento legal ao direito à saúde, no entanto, já estava invariavelmente inserida dentro de um contexto de desafios reais de implementação da saúde no Brasil. O cenário de problemas na área, que apenas se agravou ao longo do tempo, potencializou o uso do direito de ação de um cidadão mais consciente e ativo.

Além dos aspectos constitucionais, a cobrança do direito à saúde, sobretudo na esfera individual, passa por questões polêmicas como a alta carga tributária e a ineficiência do Estado na aplicação/ destinação dos recursos públicos. A discussão, contudo, tem contornos que extrapolam situações individuais e impactam diretamente no cumprimento da própria política pública de saúde. Restrições orçamentárias, custo financeiro de demandas judiciais, efetividade e essencialidade dos tratamentos e medicamentos exigidos são pontos que, quando não devidamente endereçados e sopesados pelo Judiciário, podem inevitavelmente comprometer a universalidade do direito à saúde.

Se por um lado a judicialização da saúde representou estímulo à concretização do direito social e também veículo de fiscalização das atividades e investimentos do Estado, por outro, os excessos que hoje acometem as decisões judiciais podem vulnerar a organização da atividade administrativa e a alocação responsável e racional dos recursos à saúde. Ainda, como efeito mais grave, podem colocar em risco a continuidade das políticas de saúde pública.

O resultado de tal equação – atualmente de equilíbrio questionável - é uma enxurrada de decisões judiciais que, na sua grande maioria, ainda desdenham, quando não consideram expressamente irrelevantes os aspectos técnicos e econômico-financeiros que incidem não só individualmente no caso a caso (microjustiça), mas principalmente sob uma ótica global e coletiva (macrojustiça) de limites reais na prestação da saúde pública.

O debate que se instaurou sobre a questão, encabeçado por várias instituições - em especial o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) - é saudável e necessário justamente para se evitar que o movimento, em efeito reverso em médio/longo prazo, transforme benefícios individuais necessários em malefícios ao próprio direito constitucional da saúde.

Isso porque embora a colisão de interesses e valores possa transparecer uma dicotomia entre direito à saúde, princípios orçamentários (reserva do possível, por exemplo) e constitucionais (separação dos poderes), certo é que, ao final, o que se discute na essência é o direito à vida e à saúde de uns versus o direito à vida e à saúde de outros.

Contexto da Problemática

A constitucionalização do direito à saúde veio acompanhada da criação do Sistema Único de Saúde (“SUS” - art. 198 da CF/8883). A Lei nº 8.080/1990 regulamentou a matéria ancorada principalmente no princípio básico da universalidade (art. 2º, § 1º, art. 7º, inciso I), que garante a todas as pessoas o acesso às ações e serviços públicos de saúde e saneamento básico.

O SUS tem como principal diretriz a descentralização administrativa (art. 7º da Lei nº 8080/1990), que evita justamente a cumulação ineficiente dos esforços de todos os entes federativos na efetiva execução de ações e serviços de saúde. Embora todos os entes (União, Estados e Municípios) tenham papéis definidos no SUS e concorram para o financiamento do sistema, optou-se por atribuir especialmente aos municípios a execução das políticas de saúde em geral (art. 18, inciso I e III da Lei nº 8.080/1990 e art. 30, VII, CF/88), incluindo a distribuição de medicamentos (art. 7, incisos I e IX da Lei nº 8.080/1990). Por isso o sistema é conhecido pela “municipalização” e “subsidiariedade” (Estados e União só executam em caráter supletivo).

Tal delimitação legal, no entanto, não afasta a responsabilidade dos demais entes federativos (União e Estados) de prestarem apoio técnico e financeiro aos municípios, ou mesmo de executar de forma supletiva ações e serviços de saúde. A direção do SUS é única e implementada por cada ente federativo, em uma estrutura regionalizada e hierarquizada.

No âmbito da União, o Ministério de Saúde é responsável pela direção nacional do SUS, com atribuições previstas no art. 16 da Lei nº 8.080/1990. Por outro lado, os Estados exercem a direção do SUS por meio da Secretaria Estadual de Saúde ou órgão equivalente (art. 17 da Lei nº 8.080/1990). Por fim, a direção municipal do SUS é de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde, segundo o art. 18 da Lei nº 8.080/1990. Todos os entes (União, Estados e Municípios), contudo, participam do financiamento e da gestão financeira do SUS (arts. 31 a 35 da Lei nº 8.080/1990). Isso significa que, muito embora estejam na linha de frente da prestação do serviço perante o cidadão, os municípios não são responsáveis pelo custeio integral e isolado do SUS.

Ainda sobre as atribuições administrativas, todos os entes também colaboram para a definição dos medicamentos que serão adquiridos e fornecidos à população. Por meio da Política Nacional de Medicamentos editada pelo Ministério da Saúde (Portaria nº 3.916/98), é criada a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (“Rename”). A partir de tal lista, os municípios personalizam a sua rede de distribuição, mediante a escolha e definição dos medicamentos essenciais que serão fornecidos à sua população. Cria-se, assim, uma segunda lista que atende as necessidades locais, levando-se em consideração o papel do município no atendimento básico da saúde (item 5.4 “h” e “i” da Portaria nº 3.916/98).

A União (item 5.2, “u”, “l” e “r” da Portaria n. 3.916/98) e os Estados (Portaria nº 2577/2006, substituída pela Portaria nº 106/2009, e Portaria nº 1321/2007), por sua vez, são responsáveis pela aquisição e distribuição dos medicamentos em caráter excepcional (“especiais”), entendidos como aqueles destinados ao tratamento de patologias específicas, que atingem número limitado de pacientes, e que apresentam alto custo, seja em razão do seu valor unitário, seja em virtude da utilização por período prolongado.

Nessa mesma linha, o Ministério da Saúde – auxiliado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (“CONITEC”), também se ocupa da definição dos procedimentos/tratamentos cobertos pelo SUS, por meio da Relação Nacional de Ações e Serviços em Saúde (“Renases” – Decreto nº 7.508/2011).

Seguindo a lógica da descentralização (art. 5º do Decreto nº 7.508/2011), os Estados e municípios podem adotar relações complementares àquelas previstas na lista do Renases, respeitadas as participações e responsabilidades de cada ente federativo no financiamento do SUS. Os pedidos de inclusões de tratamento/procedimentos, no entanto, são submetidos à CONITEC (art. 5º, § 3º do Decreto n. 7.508/2011), que dá o seu parecer e encaminha recomendação para o Secretário de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos (“SCTIE”).

Toda essa estrutura, no entanto, embora tenha por trás um racional sistêmico que visa a garantir justamente o funcionamento operacional do SUS, é por vezes ignorada pelo Judiciário no âmbito das demandas propostas pelos cidadãos, que são frequentemente direcionadas exclusivamente aos municípios. Sim, porque, se o rateio de competências administrativas entre os entes federativos não é matéria afeta aos cidadãos, deveria ao menos ser conhecida e de alguma forma endereçada pelo Judiciário quando do julgamento das demandas. Afinal, o sistema único, embora de sucesso prático duvidoso, tem como premissa implementar política pública e concretizar direito constitucional à saúde.

No contexto das ações, o objetivo principal é assegurar o fornecimento de medicamentos e/ou cobertura de exames/tratamentos para doenças. Ou seja, as demandas judiciais buscam, em geral, atendimentos ambulatoriais, hospitalares e de assistência farmacêutica que não estão, prima facie, inseridos no rol de atendimento/fornecimento do SUS.

O resultado de tal cenário é o protagonismo do Judiciário não só na efetivação da saúde individual, mas também na gestão pública da saúde. As decisões judiciais acabam por interferir na definição das políticas públicas e orçamentárias, além de impactar o planejamento e a alocação dos recursos públicos.

Não por outra razão, o CNJ, assim como outras instituições jurídicas, tem se engajado em promover um diálogo amplo sobre o tema da efetivação da saúde. Em linhas gerais, as iniciativas procuram capacitar o Judiciário com apoio técnico (médicos e farmacêuticos, por exemplo) e estabelecer parâmetros e diretrizes para sua atuação (“política judiciária para a saúde”), como forma de conciliar a atuação jurisdicional com a gestão pública responsável da saúde.

A discussão em torno dos pedidos judiciais dos cidadãos de fornecimento de medicamentos e/ ou tratamentos é juridicamente muito rica, pois envolve direitos e princípios constitucionais, além de desdobramentos importantes na legislação infraconstitucional.

Há argumentos fortes e consistentes que socorrem todas as partes envolvidas, além de aspectos processuais e econômicos que, embora possam parecer marginais ou irrelevantes, têm impactos na organização administrativa dos entes e na própria concretização do direito à saúde.

Do lado do cidadão, temos a eficácia constitucional do direito social à saúde (art. 196, CF/88), visto hoje não mais como princípio ou norma de conteúdo meramente programático, mas sim direito subjetivo pleno imperativo. Isso quer dizer que o direito à saúde não é utópico ou diretriz: é norma a ser cumprida, comportando tutela judicial específica. Observa-se, nesse ponto, que mesmo para aqueles que entendem o conteúdo programático da norma, isso não afastaria o dever do Estado de propiciar os meios necessários ao gozo do direito à saúde dos cidadãos.

Em resumo, direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas – representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional.

Pelo Estado (União, Estados ou Municípios), os principais argumentos são:

a) ofensa ao princípio da separação dos poderes (ao Judiciário não caberia intervir na política pública de saúde;
b) restrições legais à integralidade da saúde, já que os medicamentos/tratamentos fornecidos e previamente escolhidos pelo SUS são fruto de uma escolha democrática, observado o atendimento do mínimo existencial;
c) o Judiciário não dominaria o conhecimento técnico específico para instituir ou interferir na saúde pública (caso em que determina o fornecimento de medicamento ineficaz fora da lista do SUS ou mesmo sem aprovação da ANVISA); e
d) as decisões isoladas e individuais acabam por vulnerar a universalidade da saúde, já que somente aqueles que possuem acesso à Justiça terão tratamento diferenciado (quebra da isonomia), em prejuízo da coletividade.

Sob a ótica processual, levanta-se também a questão da legitimidade dos demais entes federativos (em especial União e Estados), já que, conforme já aqui destacado, embora os municípios estejam na linha de frente dos serviços à saúde e distribuição farmacêutica, não são responsáveis pelo custeio integral e isolado do SUS. Por tais razões, invoca-se a participação obrigatória dos demais entes, sobretudo para se melhor endereçar as competências administrativas e responsabilidades pela condenação.

Por fim, há os fundamentos de ordem econômica, como são os princípios da legalidade orçamentária e da reserva do possível. No geral, as restrições orçamentárias, assim como as consequências legais da sua não observância (como é o caso da Lei da Responsabilidade Fiscal – LRF), são tratadas como limitações ao direito à saúde.

Panorama geral das decisões judiciais

A análise das atuais decisões judiciais, de forma isolada ou sistemática, ainda traz o traço marcante da solidariedade. A saúde é, sem sombra de dúvida, um direito fundamental que prevalece no Judiciário, o que justifica a concessão do direito ao medicamento/ tratamento fora do protocolo do SUS ao cidadão.

O CNJ encomendou um estudo multicêntrico desenvolvido nos anos de 2013 e 2014 (estudo CNJ), com abrangência nacional, para análise do cenário da judicialização da saúde e da política judiciária de saúde no Brasil. O estudo foi feito já dentro de um contexto de militância do CNJ para se criar uma política judiciária para a saúde, com diretrizes debatidas na audiência pública realizada em 2009 e registradas em especial em duas Recomendações (nn. 31 e 36) que visavam justamente sistematizar e uniformizar o tema.

A despeito dos saudáveis esforços para se atrelar o processo de concretização do direito social à saúde às questões financeiras da política pública, certo é que o Judiciário, incluindo as cortes excepcionais (Supremo Tribunal Federal-“STF”e Superior Tribunal de Justiça-“STJ”), ainda julgam predominantemente em favor do cidadão.

O argumento central é a soberania do direito à saúde, o que acaba por vulnerar a força do demais fundamentos trazidos pela Administração Pública, sobretudo aqueles de cunho financeiro sem a efetiva prova da insuficiência dos recursos e consequentes efeitos das decisões judiciais na política pública. Não por outra razão, o próprio CNJ, em seu mencionado estudo, recomenda que o Estado não fique “refém do argumento econômico de restrição”.

Realmente, sendo o direito à saúde norma constitucional de eficácia plena, o Judiciário entende que não interfere nos demais Poderes (ofensa à separação dos poderes), pois as decisões judiciais apenas obrigariam o Estado a cumprir um dever que já lhe é imposto pela CF/88. Por isso, “não se trata, ainda, de permitir que o Judiciário passe a formular políticas públicas na área da saúde, porque a determinação normativa já existe, elaborada sem a participação do Judiciário; o Judiciário, sob pena de abrir mão de garantir efetividade aos direitos fundamentais, cuida para que sejam cumpridas as normas já definidas”. Tal entendimento é, inclusive, sumulado em alguns Tribunais, como é o caso do Tribunal de Justiça de São Paulo (Súmula nº 65) e Tribunal de Justiça do Paraná (Enunciado nº 26).

Nessa mesma linha, o Judiciário entende que as restrições orçamentárias tampouco poderiam servir de subterfúgio para o Estado não proporcionar o acesso à saúde. Ao sopesar as duas questões, as decisões tendem a optar pela sobreposição do direito à saúde, “cabendo ao Estado aparelhar-se para servir a população de forma adequada”. É que, “diante do conflito de normas envolvendo a saúde e, principalmente, o direito fundamental à vida, devem estas prevalecer ante a sua natureza de valor constitucionalmente garantido”.

Em resumo, o direito à saúde se sobrepõe quando colidido com a impossibilidade financeira do Estado e a sua submissão ao regime orçamentário (reserva do possível e legalidade orçamentária, respectivamente). Entende-se, assim, que “Os princípios invocados pelo Poder Público, inseridos no plano da legalidade, discricionariedade e economicidade de ações e custos, mesmo como emanações do princípio da separação dos Poderes, não podem prevalecer sobre valores como vida, dignidade da pessoa humana, proteção e solidariedade social, bases e fundamentos de nossa civilização”.

Com relação aos medicamentos/tratamentos deferidos fora do Protocolo do SUS, o Judiciário acaba por se apegar ao argumento formal de que os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde são normas de inferior hierarquia e, mais uma vez, não poderiam prevalecer em relação ao direito constitucional à saúde. Há quem sustente, inclusive, que mesmo os medicamentos não aprovados pela ANVISA podem ser fornecidos aos cidadãos, já que “O fato de determinada medicação não possuir registro na Anvisa não afasta o direito do portador de doença grave, letal e sem cura, receber o medicamento”.

A questão da isonomia no tratamento legal dos cidadãos é apreciada superficialmente e sob a mesma ótica dos argumentos invocados para rebater a ofensa à separação dos poderes. A tese perde força também por conta do uso, também superficial e sem prova concreta, do argumento pelo Estado de insuficiência dos recursos e consequentes efeitos das decisões judiciais individuais na política pública coletiva.

O Judiciário, nesses casos, entende que a universalidade e integralidade da assistência do SUS (art. 7º da Lei nº 8.080/1990) estão previstas tanto na esfera coletiva quanto individual, de forma que a concessão do medicamento/ tratamento não beneficiaria “um cidadão em detrimento aos demais, mas busca respeitar o direito à saúde e à vida constitucionalmente garantido a todos”. A questão é ainda sopesada de acordo com a “singularidade” do caso, conforme assim se decidiu em processo emblemático e midiático sobre o tema (“caso do bebê Sofia”).

No que se refere à ausência de conhecimento técnico-científico do Judiciário, a matéria não ganha maiores contornos judiciais, já que na maioria das vezes as decisões são amparadas por laudos médicos e documentos unilaterais apresentados pelos autores das demandas, considerados suficientes pelo Judiciário. Uma das diretrizes do CNJ é justamente que os juízes ouçam, quando possível, os gestores antes da apreciação de liminares e procurem ainda instruir os processos com a documentação técnica mais completa possível, fazendo uso de perícias sempre que necessário.

Por último, vale destacar que a legitimidade processual é hoje questão pacificada. A jurisprudência entende que os entes federativos (União, Estados ou municípios) são solidariamente responsáveis pela saúde, de forma que a demanda pode ser distribuída contra qualquer um deles, isolada ou conjuntamente. Tal entendimento acaba, na prática, gerando um problema na repartição de atribuições administrativas e de alocação e repasse de recursos, já que o (s) ente (s) condenado (s) judicialmente não é isoladamente responsável pelo custeio do SUS e tampouco tem necessariamente ingerência na inclusão do tratamento/medicamente no Protocolo. As decisões podem, portanto, gerar uma desorganização do sistema e da própria Administração Pública, comprometendo o atendimento do cidadão.

 

Medidas extrajudiciais alternativas

A judicialização da saúde pública é uma realidade enfrentada e debatida há mais de dez anos no Brasil. Muito embora o mapeamento das demandas e decisões judiciais tenha servido para promover e fomentar a discussão jurídica, não trouxe maiores alterações no posicionamento do Judiciário quanto à integral responsabilização do Estado pelo direito à saúde individual.

Questões de política pública e restrições financeiras passaram a ser tratadas nas decisões judiciais, mas ainda dentro de uma ótica individualista da saúde. As decisões, no fim do dia, acabam por atender as necessidades imediatas do cidadão, sem adentrar nos impactos globais que possam ter na promoção da saúde pública. Tal visão limitada do problema também se deve à dificuldade da Administração Pública de demonstrar, de forma concreta e não superficial, as consequências e efeitos de tais decisões na implementação da saúde pública.

De fato, a escassez dos recursos é notória, assim como o alto custo financeiro de se atender, fora do SUS, as decisões judiciais. O custo da existência da própria demanda judicial também é uma variável conhecida e de fácil compreensão. O que não sabe ao certo é a extensão dos malefícios da judicialização excessiva (se houver) na implementação da saúde pública e até que ponto os impactos negativos globais são limitadores dos direitos individuais.

Para além do debate jurídico e institucional surgiram iniciativas extrajudiciais que contribuem para o tema da efetivação da saúde. Além de espaços para diálogos com a sociedade (Fórum Nacional da Saúde, Audiências Públicas e Comitês Estaduais de Saúde), foram criados órgãos técnicos capacitados para dar apoio aos entes federativos (Conselhos de Saúde, por exemplo) e ao próprio Judiciário, em um processo legítimo de maior conscientização e capacitação de todos os atores envolvidos.

Algumas ações estaduais e municipais também têm gerado resultados positivos, como é o caso do uso intensificado de mediações, celebração de acordos com a Defensoria Pública e criação de estruturas específicas para atender demandas que envolvem a saúde. A ideia de institucionalizar as experiências e os dados traz regularidade, continuidade e qualidade à política pública da saúde, sem que ela fique à mercê das alterações de governo.

As medidas ainda reduzem os custos financeiros e evitam uma visão medicalizada da saúde. Promovem a visão multidisciplinar e, se não evitam o contencioso judicial, ao menos oferecem parâmetros mais concretos para as decisões judiciais, com um resultado incontroversamente mais eficaz na solução dos problemas hoje enfrentados.

Recomendações Gerais em Saúde Pública

As recomendações gerais são sugestões apreendidas pelas experiências pelas frentes de trabalho executadas nos municípios participantes do programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável. São as lições aprendidas que foram levantadas e podem auxiliar as novas prefeituras que queiram implementar alguma das boas práticas ilustradas. As recomendações podem ser consideradas também como um guia rápido para determinadas situações que ocorram durante o andamento do projeto. E também apoiam a perenidade. Temas como liderança, engajamento e método foram considerados nas recomendações abaixo.

As lideranças da frente precisam apoiar os envolvidos sempre. Eles são os agentes de mudança e os responsáveis por legitimar o que está sendo implementado. O prefeito é o principal patrocinador das frentes no município e deve participar das decisões estratégicas.

Investimentos na área de Tecnologia da Informação são relevantes para ampliar a eficiência e a gestão na área de saúde.

O tempo é muito curto e deve ser considerado um insumo essencial cujo desperdício é fatal para o sucesso da administração.

Somente com uma mudança de cultura a frente será sustentável. Os servidores precisam entender e comprovar que a iniciativa é positiva para todos. É importante demonstrar os resultados do diagnóstico e engajá-los em todo o processo.

Uma comunicação efetiva e transparente diminui a impopularidade das ações. Os servidores escolhidos para participarem da frente também precisam ser comprometidos e interessados em implementar mudanças nas rotinas que precisam ser aprimoradas.

Os Planos de Ação precisam destacar quais são os responsáveis, quais ações necessárias e quais são os recursos necessários. As pessoas indicadas pelo plano precisam estar comprometidas com a frente e executar as ações de acordo com o planejado;

As rotinas previstas na sistemática de reuniões devem ser sempre mantidas, pois a ausência e as remarcações dispersam a equipe envolvida e comprometem o alcance de resultados;

Monitoramento e controle: deve ser contínuo e estar de acordo com o cronograma. Um acompanhamento bem feito gera melhores resultados.

As metas propostas durante a fase de planejamento ser seguidas, pois foram geradas a partir de um potencial identificado durante o diagnóstico. As metas repactuadas ou desenvolvidas devem continuar com o objetivo de otimizar recursos e reduzir inconsistências.

É necessário que a prefeitura disponha de técnicos empenhados em conhecer e aprender o método desde início da frente. É preciso conhecer a construção de metas, a manipulação das bases de dados e a sistemática de acompanhamento dos desvios. Os participantes da frente devem internalizar os conhecimentos e executar as ações indicadas pelo parceiro técnico. Conhecer e executar os processos são fundamentais para a continuidade do equilíbrio fiscal no município.

Os conceitos e métodos apresentados nesta publicação podem ser adaptados para a realidade da prefeitura, mas é importante que sejam desenvolvidas formas de monitoramento e controle das atividades. É fundamental a sinergia entre o método e a vivência da realidade local. Porém, sugestões ou adaptações não podem ser confundidas com resistências ou inseguranças dos envolvidos.

Os participantes da frente devem ter ciência de que o processo demanda tempo para ser internalizado para ele se transformar em uma rotina. O empenho e a participação são fundamentais para a continuidade das ações.

Para acompanhamento de práticas inspiradoras e de novidades sobre o programa Juntos, acesse a plataforma.

Boas Práticas | Apoio à Gestão de Saúde em Paraty

Assim como acontece em grande parte das prefeituras brasileiras, a de Paraty também enfrenta desafios para a manutenção, organização, ampliação e qualificação dos serviços e equipamentos previstos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e, com isso, para a garantia do acesso ao direito à saúde da população paratiense. Essa situação requer um constante aprimoramento dos instrumentos e modelos de gestão que redundem em ganhos de eficiência no curto prazo, pela qualificação da municipal. Em um breve diagnóstico realizado sobre a gestão da saúde no município, foi possível perceber que, a despeito da motivação do gestor da pasta no período, faltavam mecanismos e ferramentas para a entrega dos serviços almejados pelos paratienses.

 

Descrição

Em um contexto de restrição de recursos provenientes dos royalties do petróleo, a frente de Apoio à Gestão de Saúde buscou auxiliar a equipe da Secretaria de Saúde de Paraty na reorganização e repactuação de seus gastos, para otimizar a gestão do Fundo Municipal de Saúde (FMS).

 

Objetivos

O trabalho teve como objetivo o suporte e acompanhamento das ações estratégicas e cotidianas da gestão da saúde no município, bem como a implantação dos projetos de atenção, gestão, vigilância e controle social. A meta principal do projeto previa o resgate de R$ 10 milhões para o FMS.

 

Desenvolvimento

O projeto iniciou o aprofundamento do diagnóstico situacional da gestão municipal, estimulando paralelamente a busca pelo cumprimento dos prazos e normativas estabelecidas no âmbito do SUS. Todos estes aspectos em cumprimento à legislação vigente.

Nesse campo, apoiou o cumprimento do Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde (Siops), do Relatório de Gestão – RAG/ Sargsus, Sispacto, do Plano Municipal de Saúde e do Plano de Atendimento à Saúde – PAS 2014 e 2015, bem como a realização da Conferência Municipal de Saúde, de Audiência Pública/Lei 141/2011 e o acompanhamento das demandas da Comissão Intergestores Regional (CIR), entre outros.

Além disso, foi discutida uma proposta de nova estrutura organizacional e funcional, sistematizando cargos, funções, atribuições e responsabilidades inerentes à gestão, com o objetivo de melhorar a capacidade operacional e resolutiva da Secretaria da Saúde.

Em seguida teve início a fase de reestruturação do Fundo Municipal de Saúde de Paraty, que contou com grande esforço para que se formatasse uma nova política de utilização dos recursos provenientes do SUS. O foco do trabalho buscou a operacionalização e normatização do fundo de acordo com a legislação específica do SUS e do Ministério da Saúde, em consonância com a legislação municipal.

A frente foi encerrada em junho de 2016, com o alcance das metas estabelecidas e com a internalização dos processos e métodos pela prefeitura. A partir de julho, a Comunitas passou a acompanhar os resultados junto à Secretaria de Saúde de Paraty.

 

Interlocutores

  • Comunitas
  • Secretaria de Saúde

 

Diversos resultados foram alcançados com a frente em um curto espaço de tempo. Os primeiros envolveram a formatação do novo organograma funcional da Secretaria de Saúde e a reorganização dos espaços físicos, contribuindo para a construção de um ambiente mais funcional e dinâmico.

Além disso, foi realizada uma análise criteriosa da legislação vigente local, como, por exemplo, a Lei Orgânica do Município, o Plano Plurianual, a Lei de Diretrizes Orçamentárias, leis de criação do Fundo Municipal de Saúde, pactuação de diretrizes, objetivos, metas e indicadores pendentes dos exercícios de 2014 e 2015. Os diversos instrumentos do SUS foram validados e estão em dia: Siops 2014 e 2015; relatório de gestão através do Sargsus, com inclusão do Plano Municipal de Saúde; e apoio ao processo de pactuação regional do SisPacto e do PAS 2014 e 2015.

A Secretaria de Saúde de Paraty voltou a participar das reuniões mensais da Comissão Intergestores do Estado do Rio de Janeiro (CIB/RJ) e realizou a Conferência Municipal de Saúde de Paraty de 2015 dentro do prazo.

Houve ainda a efetivação de estudo detalhado do orçamento vigente do FMS da SMS com objetivo de criar dotações orçamentárias dentro dos blocos de financiamento do Sistema Único de Saúde.Também foi adotada a coordenação colegiada junto a todos os setores do Fundo Municipal de Saúde, tendo como prioridade equilibrar as movimentações financeiras em compatibilidade com o Tesouro Municipal, priorizando a real utilização dos recursos financeiros do SUS repassados pelos governos federal e estadual,nas despesas com ações e serviços de saúde. Assim, foi possível realizar uma captação de R$ 12.402.649,17, constituída com recursos do Sistema Único de Saúde de julho de 2015 a junho de 2016, superando a meta estabelecida inicialmente.

Tags

Participação Social na Saúde | Meios de Participação

Conselhos municipais de saúde

De acordo com o Portal da Transparência, são responsabilidades do Conselho Municipal de Saúde:

  • Controlar o dinheiro da saúde;
  • Acompanhar as verbas que chegam pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e os repasses de programas federais;
  • Participar da elaboração das metas para a saúde;
  • Controlar a execução das ações na saúde;
  • Reunir-se pelo menos uma vez por mês.

Coerente com a importância do controle social na estruturação do SUS, a legislação confere aos Conselhos atribuições cada vez maiores no planejamento e na fiscalização do sistema. Ferramentas de planejamento setorial, como o Plano de Saúde e sua Programação Anual passam a integrar o processo de planejamento orçamentário do município por força da LC nº 141/2012, como já citado anteriormente.

A estruturação do Conselho Municipal de Saúde deve ser feita por legislação municipal nos termos da lei nº 8.142/1990, em especial dos parágrafos 2º, 4º e 5º do art. 1º:

 

Lei nº 8.142/1990 Art. 1º § 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.

.....

§ 4° A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos.

§ 5° As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e normas de funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo respectivo conselho.

 

A lei municipal deve definir o tamanho do Conselho, sua composição e forma de indicação dos representantes. Quanto à composição, o Conselho deve ter um número par de membros (titulares e suplentes) sendo 50% deles representantes dos usuários e 50% representantes dos trabalhadores em saúde, prestadores de serviços e gestores. Não há um número obrigatório de membros, o que deve ser definido na lei municipal, mas o mínimo seria de seis membros para garantir a composição exigida.

O segmento dos usuários em geral é composto por representantes de entidades de usuários do SUS, por ela indicados. A lei nº 8.142/1990 define que 50% das vagas devem ser destinadas aos segmentos dos trabalhadores em saúde, dos prestadores de serviços e dos gestores, mas não define sua distribuição, o que deve ser feito na lei municipal. É recomendável que sejam distribuídas igualmente entre os três segmentos.

A Presidência do Conselho Municipal em geral é exercida pelo Secretário Municipal de Saúde desde 2006, quando o Presidente do Conselho Nacional de Saúde passou a ser eleito por seus membros. Desde então, muitos municípios têm seguido esse caminho.

 

Conselhos Gestores

Os Conselhos Gestores ou Conselhos Locais de Saúde não são exigência legal, porém são muito recomendáveis, sendo desejável sua criação por lei, remetendo à regulamentação a decreto do Executivo. São Conselhos estruturados em cada unidade ou serviço de saúde (como Unidades Básicas, Ambulatórios, Prontos-Socorros e Hospitais) participando de sua gestão, acompanhando e fiscalizando seus resultados e buscando aperfeiçoamentos no atendimento da população.

Com a função de acompanhar, avaliar e fiscalizar os serviços e as ações de saúde prestadas à população e de propor aperfeiçoamentos no processo de planejamento, esses conselhos prestam uma contribuição decisiva na melhoria de funcionamento das unidades por meio do engajamento da população usuária.

O Conselho Gestor deve ter representação dos usuários, dos trabalhadores e do gestor municipal de saúde - 50% das vagas devem ser destinadas aos usuários que, nesse caso, devem ser usuários da unidade, não de entidades. Os outros 50% são destinados aos trabalhadores da unidade e gestores, em proporção a ser definida.

No caso de unidades de saúde, sob gerenciamento de Organizações Sociais, devem estar contempladas no Conselho Gestor com a seguinte composição: 50% de representantes dos usuários da unidade e 50% de representantes dos trabalhadores, da organização social e do gestor municipal, em proporção a ser definida.

Nos municípios onde a área de saúde é regionalizada também é importante a criação de Conselhos Distritais ou Regionais, formados a partir dos Conselhos Gestão.

Participação Social na Saúde | Bases da política de participação social na saúde

O SUS é, em grande medida, decorrência do Movimento da Reforma Sanitária que mobilizou os atores setoriais e a sociedade. É mais que natural, portanto, que o controle social seja parte fundamental da estruturação do sistema.

Instituído pela Constituição de 1988, o SUS foi regulado pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) e os preceitos do controle social foram detalhados pela Lei nº 8.142/90. O Art. 198, III da Constituição Federal define a participação da comunidade como uma das três diretrizes de formação do SUS:


Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

 

A Lei nº 8.080, de 19/09/1990, no capítulo de Princípios e Diretrizes, define:

 

Art. 7º As ações, os serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde – SUS - são desenvolvidas de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:

....

VIII - participação da comunidade;

 

Foi a Lei n. 8.142, de 28/12/1990, que estabeleceu a estrutura do controle social no SUS ao definir a participação da comunidade nas estruturas colegiadas do sistema que devem funcionar nas três esferas de governo:

 

• A Conferência de Saúde (Municipal, Estadual e Nacional)

- Conferência periódica com representação de vários segmentos sociais para “avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde” em sua esfera de governo;

• O Conselho de Saúde (Municipal, Estadual e Nacional)

•  Conselho setorial permanente e deliberativo, composto por representantes dos usuários, dos trabalhadores em saúde, dos prestadores de serviço e  dos gestores que “atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros”.

 

Também definiu, no seu Art. 1º, § 2º, o caráter permanente e deliberativo e as atribuições dos Conselhos nos três níveis e sua composição.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e Art. 1º

....

§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. (grifos nossos)

O §3º do mesmo artigo define que a representação dos usuários nos Conselhos e nas Conferências será paritária em relação aos demais segmentos. Em sua maioria, a composição dos Conselhos segue o formato do Conselho Nacional de Saúde:


  • 50% de representantes dos usuários,

  • 25% de representantes dos trabalhadores da saúde;
  • 25% de representantes do governo e prestadores de serviços.

 

Essa distribuição, dos 50% reservados aos trabalhadores, gestores e prestadores de serviços, não é exigência legal e deve ser definida nas leis de constituição de cada conselho. Em geral, as representações de usuários e de trabalhadores são exercidas por representantes da sociedade organizada e da estrutura sindical e associativa, assim como a de prestadores de serviços. A participação nos Conselhos não é remunerada.

No processo de regulamentação da vinculação de recursos financeiros para a saúde, a Lei Complementar nº 141 de 13/01/2012, trouxe alterações importantes na modelagem do planejamento setorial e do controle social que reforçaram sua importância.

 

Art. 30. Os planos plurianuais, as leis de diretrizes orçamentárias, as leis orçamentárias e os planos de aplicação dos recursos dos fundos de saúde da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios serão elaborados de modo a dar cumprimento ao disposto nesta Lei Complementar.

§ 1o O processo de planejamento e orçamento será ascendente e deverá partir das necessidades de saúde da população em cada região, com base no perfil epidemiológico, demográfico e socioeconômico, para definir as metas anuais de atenção integral à saúde e estimar os respectivos custos.

§ 2o Os planos e metas regionais resultantes das pactuações intermunicipais instituirão a base para os planos e metas estaduais, que promoverão a equidade inter-regional.

§ 3o Os planos e metas estaduais constituirão a base para o plano e metas nacionais, que promoverão a equidade interestadual.

§ 4o Caberá aos Conselhos de Saúde deliberar sobre as diretrizes para o estabelecimento de prioridades.

 

A lei complementar estabelece uma relação obrigatória entre os planejamentos estratégico setorial, orçamentário e financeiros nas três esferas de governo. Em seu §4º estende aos Conselhos, nas três esferas de governo, a deliberação sobre as diretrizes para estabelecimento das prioridades em saúde, antes prerrogativa do Conselho Nacional de Saúde.

Os Conselhos, principalmente os estaduais e municipais, ganharam maior peso na definição das prioridades do sistema e em sua fiscalização. A partir de Lei Complementar nº 141/2012 (§2º, art. 36) “antes da data de encaminhamento da lei de diretrizes orçamentárias do exercício correspondente, os Entes da federação deverão encaminhar a Programação Anual do Plano de Saúde ao respectivo Conselho de Saúde para aprovação. Isso significa que o orçamento deriva do processo de planejamento da gestão.”

Para fiscalização do cumprimento de suas diretrizes, essa lei estabelece que os Conselhos, em suas três esferas, devem receber as mesmas informações periódicas de execução orçamentária e financeira enviadas aos Tribunais de Contas. Os Conselhos avaliarão a cada quadrimestre a execução da Programação Anual do Plano de Saúde.

O Ministério da Saúde conta hoje com uma área específica para articular o controle social, que é a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP). A Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa tem a missão de fomentar, implementar e coordenar ações de auditoria, ouvidoria, articulação interfederativa, segurança e gestão da informação e promoção da equidade, visando a qualificação e o fortalecimento da gestão estratégica e participativa e do controle social no SUS.

Cabe à SGEP propor, apoiar e acompanhar os mecanismos constituídos de participação popular e de controle social, especialmente os Conselhos e as Conferências de Saúde e a responsabilidade de ouvir, analisar e encaminhar as demandas dos usuários, por meio da Ouvidoria Geral do SUS e, por meio das ações de auditoria, contribuir para a alocação e a utilização adequada dos recursos públicos, visando à garantia do acesso e qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos.

A secretaria é responsável pela implementação da Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS (ParticipaSUS), que começou a ser implantada a partir de 2004.

Investimentos Sociais em Saúde (com incentivo fiscal): O que dizem os dados do BISC?

O que há de novo no campo do investimento social privado? O espírito filantrópico, os interesses dos negócios e o atendimento às pressões da sociedade, que nos anos 90 compunham o tripé que sustentou a estruturação dos investimentos sociais privados no país continua presente. Contudo, este aspecto está sofrendo significativas mudanças, conforme assinalamos nas últimas edições da pesquisa BISC (Benchmarking do Investimento Social Corporativo).

Iniciada em 2008, a pesquisa de Benchmarking do Investimento Social Corporativo – BISC – foi inspirada na experiência pioneira do CECP de Nova York, instituição parceira da Comunitas que congrega o mais expressivo fórum internacional de CEOs dedicado ao investimento social privado. O objetivo da parceria é estabelecer padrões de referência para os investimentos sociais corporativos que possam ser comparados, nacional e internacionalmente.

No âmbito da filantropia, se antes as empresas pretendiam exercer um papel coadjuvante no esforço nacional de enfrentar os problemas sociais, hoje cresce a percepção de que não se trata apenas de ajudar a comunidade, mas também de fazer parte da solução e assumir um papel mais relevante nessa área. Assim as empresas passam a utilizar suas capacidades para identificar novas possibilidades e estratégias para lidar com os problemas sociais. Argumentam ainda que, por meio de atividades de mercado, o setor privado também pode gerar transformações sociais efetivas.

No âmbito dos interesses dos negócios, é através do fortalecimento da globalização que as empresas começaram a reconhecer, na década de 90, que ser socialmente responsável era importante para diferenciar sua marca e ganhar competitividade. No entanto, é necessário frisar que no período vigente a responsabilidade social era associada, em grande parte dos casos, ao repúdio ao trabalho infantil e análogo à escravidão e ao apoio a projetos sociais. Foi nessa época que começou a ganhar força o investimento social privado conduzido, no entanto, de forma totalmente desvinculada dos negócios, uma vez que predominava o entendimento de que a empresas não deveriam visar ganhos com essa atuação.

Hoje essa maneira de agir passa por uma acentuada transformação, fazendo com que empresas busquem alinhar os investimentos sociais ao seu core business, aproveitando novas oportunidades de promover o atendimento às demandas sociais básicas das populações mais pobres e, ao mesmo tempo, gerar retorno para os próprios negócios.

O Investimento Social Privado é o repasse sistemático e voluntário de recursos empresariais, realizado de forma planejada e monitorada para projetos sociais de interesse público.

Em relação às pressões da sociedade, se dê início as atenções das empresas voltaram- se para oferecer respostas a uma sociedade que começava a se mobilizar em torno de causas ambientais e sociais, atualmente essas pressões estão cada vez mais fortes, difusas e abrangentes. As novas mídias aceleram a circulação de informações e ampliam as possibilidades da população para controlar e expressar suas opiniões com respeito ao comportamento das empresas e, com isso, elas estão cada vez mais expostas a reivindicações por transparência, por um comportamento ético e por relações mais próximas com toda a sua cadeia de stakeholders (colaboradores, consumidores, fornecedores, comunidades situadas ao seu redor, etc).

Os reflexos desse novo contexto nos investimentos sociais estão se refletindo na busca da profissionalização da área social e na inovação das metodologias de atuação. O que se almeja é profissionalizar para produzir conhecimento, avaliar resultados e dialogar com a sociedade e os governos; e, sobretudo, inovar para fazer a diferença, ganhar escala e ampliar o impacto dos investimentos sociais.

Qual a dimensão dos investimentos sociais das empresas do BISC e qual o foco dessa atuação? As últimas edições do BISC revelam que empresas que participam da pesquisa investem, anualmente, recursos da ordem de R$ 2,6 bilhões.  Ademais, em que pesem as oscilações recentes na conjuntura econômica, elas têm buscado manter esse padrão de investimento, o que sinaliza os seus compromissos com as questões sociais. Os projetos de educação são os que recebem a maior atenção do grupo e os recursos aplicados nessa área ultrapassaram a casa dos R$ 800 milhões nos dois últimos anos. Tal concentração pode ser atribuída ao reconhecimento de que a melhoria da educação é fundamental para aprimorar a qualificação da mão de obra e para garantir o desenvolvimento econômico e social do país.

 

investimento area de atuação

O quanto investem as empresas na área de saúde? Os recursos destinados à saúde ainda respondem por uma parcela relativamente pequena do total dos investimentos sociais do grupo, mas é interessante assinalar que estes recursos têm crescido, nos últimos anos, acima da média dos investimentos nas demais áreas sociais.  Os dados do BISC indicam que parte deste crescimento pode ser atribuído aos novos incentivos fiscais criados em 2012 pelo Governo Federal: o PRONON e o PRONAS.

Instituídos pela Lei nº 12.715/2012, o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (PRONON) e o Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência (PRONAS/PCD) são dois programas implantados pelo Ministério da Saúde para incentivar ações e serviços desenvolvidos por entidades, associações e fundações privadas sem fins lucrativos no campo da oncologia e da pessoa com deficiência. Pessoas físicas e jurídicas que contribuírem com doações para projetos nessas duas áreas poderão se beneficiar de deduções fiscais no Imposto de Renda.

O impacto desses novos incentivos para a saúde pode ser observado no crescimento do volume de recursos investidos pelas empresas nessa área: em 2011, eles foram da ordem de R$ 31 milhões e, em 2015, de R$ 114 milhões, dos quais 65% eram provenientes do PRONON e PRONAS. Assim, os dados do BISC indicam que o incentivo fiscal é um instrumento importante para estimular os investimentos sociais privados. Eles revelam, ainda, que as empresas foram além e investiram diretamente em saúde (sem incentivos), em 2015, um volume 25% maior do que em 2011.

investimento social saúde

Fonte: BISC, 2016. Comunitas

O leque de atividades desenvolvidas na área da saúde por meio dos investimentos sociais é bastante diversificado, indo da área da educação em saúde ao apoio à gestão hospitalar, passando pelo suporte a entidades sem fins lucrativos que atuam na área e pela contribuição às políticas públicas de saúde. Ademais, muitas atividades desenvolvidas em áreas afins, como melhoria do meio ambiente, infraestrutura urbana e moradia têm impacto direto nas condições de saúde da população, ainda que não estejam contabilizadas como tal.

Quais as relações das empresas com as organizações governamentais? Há um reconhecimento generalizado entre as empresas respondentes de que é necessário alinhar os investimentos sociais às políticas públicas e de que as parcerias com os órgãos governamentais são fundamentais para promover transformações sociais mais efetivas. Não por acaso, 80% das empresas do grupo se associam de alguma forma a organizações governamentais, especialmente organizações municipais. A maioria delas avalia como satisfatórias as experiências desse trabalho conjunto, especialmente no que se refere à: ampliação do alcance dos próprios projetos, aproximação com as comunidades, construção de redes, melhoria da gestão das políticas públicas e à uma maior legitimidade para a atuação privada no campo social.

Apesar dessa visão positiva, as empresas também reconhecem que há dificuldades a serem enfrentadas nessas parcerias. Elas destacam, por exemplo, a morosidade nos processos decisórios das instituições públicas, o excesso de burocracia, o risco de descontinuidade dos projetos governamentais devido às mudanças de gestão e, mais recentemente, na esteira de um contexto político conturbado, aos riscos de associar sua imagem a parcerias que possam ser mal interpretadas.

Como as empresas contribuem com as políticas públicas?  Há mudanças em curso nas relações com as organizações governamentais e espaços para o fortalecimento desse relacionamento. As lideranças ou gestores sociais que respondem à pesquisa indicam estarem mais próximos dos governos e influenciando de forma mais efetiva as políticas públicas. A percepção captada no grupo é a de que os governos, especialmente os locais, estão mais abertos a dialogar e intercambiar suas experiências ao perceberem que a doação de recursos financeiros não é a única contribuição que o setor privado pode oferecer.

Por sua vez, as empresas e, de um modo especial, seus institutos, estão mais preparados para tratar das questões sociais e estão colaborando com as políticas públicas, sobretudo nos campos de planejamento, gestão e informação. Do leque de possibilidades de apoio, apresentado no gráfico abaixo, destacam-se entre as mais adotadas: a capacitação de professores, a colaboração na gestão escolar, o intercâmbio de experiências e a participação em espaços públicos que cuidam de políticas sociais (ex.: conselhos, comitês e fóruns). Adicionalmente, tem-se observado uma tendência interessante das empresas em investir no fortalecimento das comunidades e no apoio para que elas possam participar da condução e do controle das políticas públicas. Esse é um campo muito interessante para se pensar na melhoria das políticas públicas, no acesso aos recursos públicos no âmbito local e, especialmente, na inclusão das comunidades na busca de soluções para os seus problemas, o que é essencial para a promoção de mudanças efetivas nas condições de vida da população.

bisc saude 2015

Fonte: BISC, 2015. Comunitas

Conteúdo presente também na(s) trilha(s):

Modelos de Gestão Municipal para a Saúde | Saúde e Poder Público Municipal

As Secretarias Municipais de Saúde têm como missão gerir e prover os serviços de qualidade para a população, mantendo constantemente a sua universalidade de acesso e democratização. Para viabilizar o desenvolvimento de ações de saúde, os gestores públicos precisam administrar os recursos de forma que garantam uma maior eficiência nos atendimentos realizados.

Com o intuito de descrever os modelos de gestão disponíveis para a saúde na esfera municipal, este capítulo foi desenvolvido pelo especialista em saúde Januário Montone37.

 

Saúde e poder público municipal

Segundo uma pesquisa realizada pelo DataFolha/CFM em 2015, 60% dos brasileiros avaliam a Saúde como Ruim/Péssima e também consideram 54% o atendimento SUS ruim/ péssimo.

Outra pesquisa realizada em agosto de 2016 pelo IBOPE apontou que Saúde é o principal problema nas 26 capitais brasileiras, variando de 32% em Recife a 62% em Cuiabá. Em São Paulo e o Rio de Janeiro este percentual alcança 54%39.

A gestão do SUS é feita pelas três esferas de governo, contudo, é necessário frisar que o município é o grande prestador de serviços, sendo este a porta de entrada no sistema através da rede básica de saúde e do atendimento de urgência e emergência. É no município que as carências do sistema se materializam para o cidadão que busca atendimento. Também serão os municípios os mais afetados pelo forte ajuste fiscal em andamento, com possível estagnação das transferências federais e dos serviços prestados pelos estados na média e alta complexidade.

fontes financiamento sus

Figura: Fonte de Financiamento dos gastos em Saúde (Fonte: SIOPS/MS)

Na Figura 1 podemos verificar que 41% dos gastos em saúde nos municípios do ano de 2015 vieram de transferências federais. O impacto potencial de um ajuste econômico-financeiro sem revisão do modelo de gestão do SUS pode ser avaliado na Figura 2 (abaixo). As despesas com pessoal nos municípios atingem 44,96% do total de despesas com saúde.

Numa avaliação superficial podemos dizer que os recursos próprios dos municípios financiam apenas 14% das despesas, excluído pessoal (59% - 45%), tendo o restante financiado pela União. Como as despesas com pessoal do serviço público são praticamente incomprimíveis, o efeito pode ser ainda mais perverso na qualidade da prestação de serviços, acarretando em uma drástica redução das despesas de custeio e de investimento.

Melhorar a qualidade do gasto, aumentar a produtividade e integrar as políticas públicas referentes aos determinantes sociais da saúde, em breve serão medidas indispensáveis ao gestor público municipal na área da saúde.

despesas total x pessoal

Figura: Despesas com Pessoal sobre Despesas Totais em Saúde nas três esferas - 2015 (Fonte: SIOPS/MS)

determinantes sociais

Figura: Determinantes Sociais da Saúde - modelo de Dahlgren e Whitehead

Mais do que nunca será indispensável trabalhar com a visão de que saúde é resultado de um conjunto de fatores e não exclusivamente das chamadas ações de serviços de saúde.

Artigo de Gonzalo Vecina Neto | Gestão em Saúde

Por Gonzalo Vecina Neto

 

É interessante pensar que a humanidade caminha sobre a Terra porque existiu mudança. Essa é a maneira mais simples de descrever a maravilha da evolução humana. Mas é doloroso pensar que, como fruto dessa evolução, ganhamos autonomia que dialeticamente nos permite decidir por não mudar ou mudar de maneira equivocada.

As transformações que a humanidade gerou no mundo tem profundas consequências para a vida na terra e na sociedade. Se a humanidade não for capaz de mudar ou fizer equivocadamente, desaparecerá. Na área da saúde muitas dessas transformações são evidentes, pois a saúde é o nervo exposto da evolução humana.

O violento processo de urbanização do último século trouxe problemas complexos para a vida – questões como saneamento, cuidado com os resíduos produzidos pelo modo de vida, uso de substâncias tóxicas etc. Tais fatores, consequentemente, permitiram que as pessoas tivessem uma melhor qualidade de vida e acesso à segurança, alimentação, água, melhores condições de vida e bem-estar social, o que resultou em mais e melhor vida.

As transformações demográficas e epidemiológicas (a forma de adoecer e morrer) foram absolutamente dramáticas nos últimos 70 anos. A expectativa de vida nos países desenvolvidos saltou de 40 anos no século 19 para quase 80 neste século. E outros países, mesmo com menor grau de desenvolvimento social e de civilização, como o Brasil, trilham o mesmo caminho. Mas o desafio de mudar para continuar evoluindo está intocado, não foi enfrentado.

O programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável propõe uma forma de enfrentar estes desafios e mudar para enfrentar as mudanças. No campo da saúde são duas transformações críticas: uma nova forma de abordar as doenças, o processo de adoecer e morrer, e uma nova forma de gestão dos recursos disponibilizados para a sociedade. Aliás, gestão é um problema recorrente em outros setores da administração pública. Na Saúde torna-se mais crítico devido à notória complexidade de seus arranjos produtivos.

Esta cartilha propõe alguns caminhos para enfrentar esses desafios nos municípios. São pontas de novelo que os leitores terão que desenrolar em suas comunidades e gerar caminhos próprios de transformação. O cerne da proposta é mudar a partir da mobilização conjunta do Estado, dos empresários e da sociedade civil, gerando um processo de co-criação para enfrentar o desafio da mudança, continuar evoluindo e criar um mundo melhor para todos.

 

2

Apresentação do Tema Saúde Pública

Com o objetivo de aperfeiçoar os processos da gestão e a qualidade do serviço municipal de saúde, o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável desenvolveu diversas frentes de trabalho, tais como a premiada Rede Bem Cuidar de Pelotas e a plataforma e-Você, que se tornou um grande instrumento de participação da sociedade nas cidades em que foi implementada. O programa Juntos aposta na união entre sociedade civil, iniciativa privada e setor público para aprimorar a gestão e os serviços públicos oferecidos aos brasileiros.

Gostaríamos de agradecer todo o apoio técnico e conceitual da nossa rede que nos apoiou para o desenvolvimento desta publicação, com destaque para o especialista em saúde Januário Montone e o escritório de advocacia Mattos Filho, que enriqueceram todo o processo de co-criação.

Além deste material, a Comunitas também conta com uma série de Cartilhas de Replicabilidade que descrevem as experiências de diversas frentes que promoveram a melhoria de processos e as finanças das 12 cidades que compõem a rede do Juntos. O objetivo é que essas publicações engajem outras cidades a replicarem as boas práticas sem a participação direta da Comunitas ou de nossos parceiros técnicos. Nosso propósito é contribuir cada vez mais para o desenvolvimento sustentável do Brasil.

A Cartilha de Gestão de Saúde Pública apresenta boas práticas realizadas no Programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável em Campinas (SP), Paraty (RJ), Pelotas (RS) e Juiz de Fora (MG), descreve o panorama geral da área, além de propor soluções inovadoras para a administração pública municipal.

    

Regina Célia Esteves de Siqueira
Diretora-Presidente da Comunitas

Legislação Aplicável ao SUS

Conteúdo elaborado por Mario Marcio Saadi Lima, Juliana Deguirmendjian, Felipe Miranda Ferrari Picolo e Higor Borges Lima, do escritório de advocacia Mattos Filho

Para atendimento da análise da legislação aplicável ao SUS, falaremos do contexto quanto às normas previstas na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional concernente ao setor de saúde e, mais especificamente, ao SUS.

Descrevemos a organização e hierarquia interna do SUS com foco nas direções nacional, estadual e municipal.  Abordamos, ainda, o Sistema Nacional de Auditoria previsto no Decreto 1.651/1995, e suas funções nas direções do SUS. Aprofundamos ainda a análise quanto à competência dos municípios no setor da saúde e, consequentemente, na direção municipal do SUS.

A saúde está prevista na Constituição Federal de 1988 (CF/1988) como direito social garantido a todos e que deve ser oferecido pelos entes da federação. Isto é: União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Para tanto, deve-se formular e executar políticas sociais e econômicas que reduzam o risco de doenças e outros agravos da população.

A importância da prestação de ações e serviços de saúde à população está demonstrada em índices de desenvolvimento do Brasil. Os níveis de saúde de um país abrangem, também, as ações que se destinam para garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social, são condicionantes e determinantes para expressar a organização social e econômica nacional.

O art. 198 da CF/1988 determina que as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo o SUS. As atribuições do SUS estão constitucionalmente previstas no art. 200, compreendendo, sinteticamente, o controle, a formulação, a fiscalização e a execução de ações e serviços públicos de saúde e saneamento básico. O SUS deve, também, fiscalizar e inspecionar alimentos, bebidas e águas para consumo humano e colaborar na proteção do meio ambiente.

Em resumo, o SUS deve identificar e divulgar fatores condicionantes e determinantes da saúde, formular a política da área e assistir as pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.

A principal lei do setor de saúde, em especial ao SUS, é a de nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, diretrizes e princípios, organização e funcionamento dos serviços prestados pelo SUS, em linha com a previsão constitucional acima (“Lei 8.080/1990”).

A Lei 8.080/1990 versa sobre os objetivos e atribuições (arts. 5º e 6º), princípios e diretrizes (art. 7º), organização, direção e gestão (arts. 8 a 14-B), competências e atribuições (arts. 15 a 19-U), serviços privados de assistência à saúde (arts. 20 a 26), recursos humanos (arts. 27 a 30) e financiamento do SUS (arts. 31 a 38).

Aspectos jurídicos

Organização e Hierarquia do SUS

A prestação de serviços públicos de saúde e as ações promovidas integram uma rede regionalizada e hierarquizada que constitui o sistema único. Esse sistema obedece a três diretrizes: (i) a descentralização, com direção única em cada esfera de governo; (ii) atendimento integral, com prioridade para atividades preventivas; (iii) participação da comunidade.

A direção do SUS é única e exercida em cada esfera de governo. No âmbito da União, o Ministério de Saúde é responsável pela direção nacional do SUS, cujas atribuições estão previstas no art. 16 da Lei 8.080/1990. A direção nacional do SUS deve: (i) definir, coordenar e estabelecer normas quanto ao sistema de vigilância sanitária, incluindo os produtos e as substâncias, executando, ainda, a vigilância de portos, aeroportos e fronteiras; (ii) controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e executar ações de vigilância sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde que possam escapar do controle da direção estadual do SUS ou que representem risco de disseminação nacional.

A direção estadual do SUS é exercida pela Secretaria Estadual de Saúde ou órgão equivalente, conforme o art. 17 da Lei 8.080/1990. Além de promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde, compete à direção estadual do SUS prestar apoio técnico e financeiro aos municípios, executar supletivamente ações e serviços de saúde e organizar o atendimento à saúde em seu território.

Por fim, a direção municipal do SUS é de responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde, segundo o art. 18 da Lei 8.080/1990. O município é o principal responsável pela proteção da saúde pública de sua população. Portanto competem às direções municipais do SUS:

(i)            planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde;

(ii)          gerir e executar os serviços públicos de saúde;

(iii)         participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho;

(iv)         formar consórcios administrativos intermunicipais;

(v)          gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros.

 

O Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011 que regulamenta a Lei 8.080/1990 dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. O ato normativo institui o “Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde”, acordo de colaboração firmado entre entes federativos para a organização da rede interfederativa de atenção à saúde, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e dos serviços de saúde.

O mencionado Decreto também prevê, também, a organização do SUS em Regiões de Saúde, instituídas pelos Estados em articulação com os municípios e que representam o espaço privilegiado da gestão compartilhada da rede de ações e serviços de saúde. Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde do SUS, caberá aos entes federativos, nas Comissões Intergestoras: (i) garantir a transparência, a integralidade e a equidade no acesso às ações e aos serviços de saúde; (ii) orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde; (iii) monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde; (iv) ofertar regionalmente as ações e os serviços de saúde.

 

Sistema Nacional de Auditoria

A direção nacional do SUS deverá estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional em cooperação técnica com Estados, Municípios e Distrito Federal, conforme o art. 16, XIX, da Lei 8.080/1990.

Nesse sentido, o Decreto 1.651, de 28 de setembro de 1995 estabelece e regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do SUS, cujas funções estão estabelecidas no art. 2º do Decreto. Destacam-se as atividades de controle de execução, avaliação da estrutura e auditoria da regularidade dos procedimentos praticados.

A auditoria das ações nos serviços de saúde fortalece a eficiência do SUS. Ao analisar os resultados e acompanhar as ações, a auditoria contribui para a adequada alocação e utilização dos recursos, a garantia do acesso universal e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos usuários em prol da defesa da vida.
 

Atribuição Municipal

A CF/1988 atribui aos municípios a competência de prestar, com cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população (art. 30, VII). Desse modo, estão obrigados a planejar, desenvolver, orientar, coordenar e executar a política de saúde, compreendendo tanto o cuidado ambulatorial, quanto o hospitalar.

De igual modo, vimos que as ações e os serviços de saúde executados pelo SUS são organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente. Para tanto, as Secretarias Municipais de Saúde exercem a função de direção municipal do SUS.

As secretarias devem participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com a direção estadual. A execução de serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, de alimentação e nutrição, de saneamento básico e de saúde do trabalhador também estão sob responsabilidade das secretarias municipais.

Para o desenvolvimento das ações e serviços de saúde, os municípios podem constituir consórcios intermunicipais ou organizar o SUS de forma distrital. No primeiro caso, aplica-se o princípio da direção única, sendo obrigatória a sua previsão no ato que der origem ao consórcio. O SUS organizado de modo distrital será utilizado para integrar e articular recursos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de saúde de determinada região, em especial as economicamente carentes.

Gastos mínimos no setor de saúde

Com o objetivo de assegurar o financiamento do SUS, a Constituição Federal institui diversas normas sobre os recursos mínimos que União, Distrito Federal, Estados e Municípios devem destinar à saúde. Essas regras estabelecem a necessidade de investimento mínimo em políticas do setor, os recursos que devem ser considerados para tal cálculo e as consequências para descumprimento dessas determinações.

Os montantes considerados para a definição de investimento mínimo de cada ente da Federação são compostos por: (i) recursos orçamentários; (ii) parte dos recursos destinados ao financiamento da seguridade social, expostos no art. 195 da CF/1988.

A União deve calcular o investimento mínimo em saúde sobre a receita corrente líquida de cada exercício (conforme definição dada pelo art. 2º, IV, da Lei Complementar nº 101/2000), sendo que a destinação nunca poderá ser inferior a 15% desses recursos (art. 198, §2º, I, da CF/1988).

Convém apontar que os valores que de fato serão destinados à saúde pela União podem sofrer redução devido à aprovação, pelo Congresso Nacional, da Desvinculação de Receitas da União (“DRU”), que permite que a União utilize livremente recursos que têm destinação especificada em lei. No passado, isso ocorreu com a aprovação da Emenda Constitucional 68/2011, que alterou o art. 76 dos Atos de Disposições Constitucionais Transitórias para permitir que a União pudesse gastar livremente até 20% de sua receita tributária. Atualmente, discute-se a prorrogação da DRU no âmbito federal.

A destinação calculada por Estados e pelo Distrito Federal deve ter como base os recursos de impostos do artigo 1556, bem como por aqueles recursos descritos nos artigos 1577, 159, I, “a”8 e 159, II9 da Constituição (art.  195, II). Quanto aos Municípios, os recursos considerados são aqueles do art. 15610, 15811, 159, I, “b”12 e 159, §3º, também da CF/198813 (art. 198, III).

Embora cada ente da Federação tenha liberdade para decidir em que políticas os recursos serão empregados, a Constituição proíbe expressamente que recursos públicos sejam destinados a instituições de saúde privadas que tenham finalidade lucrativa (art. 199, §2º).

Por determinação do art. 198, §3º da CF/1988, a cada cinco anos deve ser editada Lei Complementar que defina e avalie: (i) os percentuais de recursos destinados por Estados, Distrito Federal e Municípios à saúde,(ii) os critérios de repartição de recursos da União destinados ao setor e (iii) as normas de fiscalização e controle do investimento mínimo exigido de cada ente da Federação.

Atualmente, esse dispositivo constitucional é regulamentado pela Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012 (“Lei Complementar 414/2012”), que estabelece os seguintes limites mínimos de aplicação de recursos em saúde: (i) para a União, o valor mínimo referente aos investimentos do ano anterior mais o percentual correspondente à variação nominal do PIB (art. 5º); (ii) para Estados, 12% de sua receita (art. 6º); (iii) para Municípios, 15% de sua receita (art. 7º); (iv) para o Distrito Federal, 12% da receita correspondente à competência tributária estadual e 15% da receita correspondente à competência tributária municipal (arts. 6º-8º).

Para clareza das informações relacionadas ao gasto mínimo em saúde, abaixo é reproduzido um quadro resumo desses valores:

Gastos Mínimos

 

A Lei Complementar 141/2012 também especifica o que poderá ou não ser considerado para avaliação do cumprimento de gastos mínimos em saúde.

Segundo o art. 3º da Lei, as despesas contabilizadas serão aquelas referentes a: (i) vigilância em saúde (epidemiológica e sanitária); (ii) atenção integral e universal à saúde (inclusive assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais); (iii) capacitação do pessoal do SUS; (iv) desenvolvimento científico, tecnológico e de controle de qualidade; (v) produção, aquisição e distribuição de insumos dos serviços do SUS; (vi) saneamento básico (domiciliar, de pequenas comunidades e de comunidades quilombolas e indígenas); (vii) manejo ambiental para controle de doenças; (viii) investimentos na ampliação da rede física do SUS (como construção de unidades hospitalares); (ix) remuneração do pessoal ativo do SUS; (x) ações de apoio administrativo imprescindíveis à execução de ações e serviços de saúde; (xi) gestão dos serviços e operação da rede de saúde pública.

Conforme disposto no art. 4º da Lei Complementar 141/2012, não serão considerados no cálculo de gasto mínimo em saúde: (i) pagamento de aposentadorias e pensões; (ii) custeio de pessoal ativo de saúde no exercício de atribuições em outros setores; (iii) assistência à saúde que não seja realizada em caráter universal (isto é, disponível a todo o público); (iv) custeio de programas de alimentação, exceto aqueles que compunham os programas de atenção à saúde; (v) prestação de serviços de saneamento básico não compreendidos no art. 3º; (vi) limpeza urbana e de resíduos; (vii) preservação e correção de meio ambiente realizados por autoridades ambientais; (viii) ações de assistência social; (ix) obras de infraestrutura; (x) ações e serviços de saúde financiados por recursos que não sejam aqueles especificados na Lei Complementar ou que sejam custeados por fundos específicos.

Com relação às consequências pelo descumprimento da destinação mínima de recursos, o art. 34, VII, e estabelece que a União poderá intervir na administração dos Estados da Federação que descumpram as regras da legislação e da Constituição. De forma semelhante, os Estados poderão intervir nos municípios que deixem de aplicar o limite mínimo de sua receita nas ações e serviços de saúde pública, conforme estipulado no art. 35, III, da CF/1988.

Outro aspecto do financiamento do SUS está ligado às transferências de recursos que a União e os Estados devem fazer às demais unidades da Federação, com o objetivo de viabilizar que os serviços de saúde sejam prestados de modo descentralizado (isto é, por mais de uma esfera do governo).

Para que os recursos sejam recebidos, a Lei 8.142/1990 exige que Municípios, Estados e Distrito Federal devem contar com: (i) Fundo de Saúde; (ii) Conselho de Saúde; (iii) Plano de Saúde; (iv) Relatórios de Gestão para controle dos gastos efetuados; (v) previsão de utilização dos recursos em lei orçamentária; (vi) Comissão de elaboração do Plano de Carreira (art. 4º). Adicionalmente, o tratamento contábil dos Fundos de Saúde deve obedecer às disposições do art. 2º da mesma Lei.

A Lei Complementar 141/2012 determina que os valores devem ser repassados pela União ao Fundo Nacional de Saúde (art. 12) de onde, automaticamente, haverá transferência aos Fundos de Saúde de cada ente federativo. Excepcionalmente, poderá haver transferência de valores adicionais, o que depende da celebração de acordo entre a União e o ente que receber os montantes (art. 18). Os repasses que os Estados devem fazer aos Fundos Municipais de Saúde de seu território seguem a mesma lógica (art. 20).

O Ministério da Saúde tem o dever de definir como os recursos de repasses ao SUS serão divididos entre cada ente federativo, levando em consideração as necessidades e características da população afetada. No âmbito dos Estados, critérios similares devem ser observados pelos respectivos Conselhos de Saúde, para posterior divisão entre os Municípios.

Marco Legal | Parcerias em Saúde Pública

No tocante à assistência à saúde, a CF/1998 prevê no art. 199 que sua prestação é livre pela iniciativa privada e de forma complementar ao SUS. Neste último caso, a parceria se materializa mediante contrato de direito público ou convênio, preferencialmente com entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

A diretoria nacional do SUS definirá os critérios e valores para a remuneração de serviços e parâmetros de cobertura assistencial, com a devida aprovação do Conselho Nacional de Saúde. Todos os serviços prestados pela iniciativa privada a título de participação complementar serão submetidos às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do SUS.

O serviço público de saúde, na qualidade de expressão do direito social previsto no art. 6º da CF/1988, engloba o acesso universal e igualitário às ações e medidas para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Trata-se de direito assegurado a todos os cidadãos, cujo provimento é dever atribuído ao Estado. 

Constituição Federal. “Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."

O fato de a saúde configurar dever do Estado, nos termos do art. 196 da CF/1988, não obsta a atuação de entes privados na prestação. Admite-se expressamente a execução de ações e serviços de saúde pela iniciativa privada, conforme disposto em seu art. 197:

Art. 197. São de relevância pública as ações e os serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Cumpre ressaltar que a autorização constitucional conferida à execução de ações e serviços de saúde por entes privados não se estende às atividades de regulamentação, controle e fiscalização, as quais devem permanecer sob responsabilidade do Poder Público.

No mesmo sentido dispõe o caput do art. 199 da CF/1988, ao estabelecer que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, a qual poderá, nos termos do § 1º do mesmo dispositivo, participar do sistema único de saúde de maneira complementar. A participação das instituições privadas na assistência à saúde pressupõe a celebração de contrato administrativo ou convênio com o Poder Público, nesta hipótese, conferindo- se preferência à contratação de entidades filantrópicas e sem fins lucrativos.

Os mecanismos de participação da iniciativa privada na execução de ações e serviços de saúde situam-se, primordialmente, nas esferas de fomento estatal por meio da celebração de ajustes e parcerias com entidades do terceiro setor e, de outorga, da prestação do serviço à iniciativa privada por meio de concessão administrativa. O fomento estatal pode ser compreendido como a função administrativa por meio da qual o Poder Público estimula entidades privadas a desempenharem atividades de relevância pública, de modo a gerar externalidades sociais positivas. Para fins da presente análise, especificamente, o fomento se expressa pelo incentivo estatal à realização de ações e atividades no setor de saúde, concedido a entidades sem fins lucrativos, mediante a celebração de ajustes que, via de regra, envolvem a transferência de recursos públicos para a consecução das finalidades almejadas.

 

A presença de entidades do terceiro setor no desempenho de atividades relacionadas à área da saúde é expressiva. Destaca-se, nessa seara, a participação de organizações sociais (“OS”), regidas pela Lei 9.637, de 15 de maio de 1998 (“Lei 9.637/1998”); organizações da sociedade civil de interesse público (“OSCIP”), disciplinadas pela Lei 9.790, de 23 de março de 1999 (“Lei 9.790/1999”); e organizações da sociedade civil (“OSC”), reguladas pela Lei 13.019, de 31 de julho de 2014 (“Lei 13.019/2014”).

Leia: 

A concessão administrativa de serviços de saúde, por sua vez, consiste em modalidade de parceria público-privada (“PPP”), nos termos da Lei 11.079, de 30 de dezembro de 2004 (“Lei de PPP”), por meio da qual se outorga a prestação dos serviços à iniciativa privada, mediante licitação na modalidade de concorrência e o pagamento de contraprestação pecuniária pelo Poder Público.

Essencialmente, o marco legal referente à participação da iniciativa privada na execução de ações e serviços de saúde abrange os diplomas legais que disciplinam as parcerias celebradas com entidades do terceiro setor, conjuntamente com a Lei de PPP.

Leia:

  • Lei 11.079/2004: Concessão Administrativa

Parcerias em Saúde Pública | Lei 9.637/1998: OS e Contrato de Gestão

A Lei 9.637/1998 instituiu a figura da OS e disciplinou o instrumento contratual celebrado entre ela e o Poder Público, denominado contrato de gestão, com vistas à formação de parceria para fomento e execução de atividades de relevância pública, dentre as quais se inclui a de saúde.

Conforme o seu art. 1º, incumbe ao Poder Executivo atribuir a qualificação de OS às pessoas jurídicas que atendam a requisitos pré-determinados. Em termos gerais, são passíveis de obter a qualificação de OS as pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas, dentre outras, ao setor de saúde. 

A parceria entre Poder Público e OS para a execução de atividades tais como a de saúde é formalizada mediante celebração de contratos de gestão (art. 5º). Aplicam-se à elaboração dos contratos de gestão os princípios previstos no caput do art. 37 da Constituição Federal, quais sejam:

 (i) Princípio da legalidade: compatibilidade de todos os atos e ações praticadas pela autoridade competente com o ordenamento jurídico posto;

(ii) Princípio da impessoalidade: vedação ao subjetivismo na condução de atos e procedimentos pela Administração Pública;

(iii) Princípio da moralidade: atuação administrativa pautada em preceitos de honestidade e probidade, voltada ao cumprimento do fim institucional atribuído a cada ato;

(iv) Princípio da publicidade: transparência aos atos praticados pela Administração Pública, de modo a possibilitar a universalidade da participação democrática e a devida fiscalização dos atos praticados pelo setor público;

(v) Princípio da eficiência: otimização da gestão dos interesses públicos, buscando-se a plena satisfação dos administrados e incorrendo-se nos menores custos possíveis para a sociedade.

Nos termos do art. 6o da Lei 9.637/1998, o contrato de gestão será elaborado de maneira consensual pelo Poder Público e a OS. O contrato deverá discriminar as atribuições, responsabilidades e obrigações de cada parte e, uma vez aprovado pelo Conselho de Administração da OS, deverá ser submetido ao Ministro de Estado ou autoridade supervisora da área correspondente à atividade fomentada (i.e., da área da saúde).

Adicionalmente, quando da elaboração do contrato de gestão, deverão ser especificados o programa de trabalho proposto pela OS, a estipulação das metas a serem atingidas e os respectivos prazos de execução, bem como previsão expressa dos critérios objetivos de avaliação de desempenho a serem utilizados para aferir a qualidade das ações executadas pela OS, mediante indicadores de qualidade e produtividade (art. 7º).

Bem assim, o contrato de gestão deverá conter a estipulação dos limites e critérios para despesas com remuneração e vantagens de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e empregados das organizações sociais, no exercício de suas funções28.

O Poder Público poderá destinar à OS os recursos orçamentários e bens públicos necessários ao cumprimento do contrato de gestão. Nesse caso, serão assegurados à Organização Social os créditos previstos no orçamento público e as respectivas liberações financeiras, de acordo com o cronograma de desembolso previsto no contrato de gestão (art. 12, caput e § 1º).

Além disso, o art. 14 da Lei 9.637/1998 faculta ao Poder Público a cessão especial de servidor para a OS no âmbito de um contrato de gestão, permanecendo sob sua responsabilidade arcar com os ônus correspondentes. A OS poderá destinar vantagem pecuniária ao servidor cedido, vantagem esta que não será incorporada aos vencimentos ou à remuneração de origem do servidor e que não poderá ser paga permanentemente com recursos provenientes do contrato de gestão, ressalvada a hipótese de adicional relativo ao exercício de função temporária de direção e assessoria.

Cumpre ressaltar que é dispensada a realização de licitação para a transferência à OS dos bens públicos necessários ao cumprimento do contrato de gestão, conforme o art. 12, § 3º. Nesse caso, a transferência deverá ser realizada mediante permissão de uso e o contrato de gestão deverá prever cláusula expressa sobre a transferência de bens públicos à OS mediante o instrumento de permissão de uso. 

No que concerne à execução do contrato de gestão, o art. 8º da Lei 9.637/1998 estabelece que deverá ser fiscalizada pelo órgão ou entidade supervisora da área de atuação correspondente à atividade fomentada (por exemplo, da área da saúde). Para tanto, a OS deve apresentar à autoridade, ao término de cada exercício ou a qualquer momento, conforme recomende o interesse público, relatório pertinente à execução do contrato de gestão, contendo comparativo específico das metas propostas com os resultados alcançados, acompanhado da prestação de contas correspondente ao exercício financeiro.

Os resultados atingidos com a execução do contrato de gestão devem ser analisados, periodicamente, por comissão de avaliação, indicada pela autoridade supervisora da área correspondente e composta por especialistas de notória capacidade e adequada qualificação. Em seguida, a comissão deve encaminhar à autoridade supervisora o relatório conclusivo sobre a avaliação realizada. Na hipótese de os responsáveis pela fiscalização da execução do contrato de gestão tomarem conhecimento de qualquer irregularidade ou ilegalidade na utilização de recursos ou bens de origem pública pela OS, deverão dar ciência ao Tribunal de Contas, sob pena de responsabilidade solidária (art. 9º).

Ademais, o art. 10 dispõe que, em havendo indícios fundados de malversação de bens ou recursos de origem pública, os responsáveis pela fiscalização representarão ao Ministério Público, à Advocacia-Geral da União ou à Procuradoria da entidade pública para que requeira ao juízo competente a decretação da indisponibilidade dos bens da entidade e o sequestro dos bens dos seus dirigentes, bem como de agente público ou terceiro, que possam ter enriquecido ilicitamente ou causado danos ao patrimônio público.

Por fim, os entes da federação, no exercício de suas atribuições, poderão editar regulamento sobre a qualificação de OS e a celebração de contrato de gestão em sua esfera de competência, observada a disciplina geral consubstanciada na Lei 9.637/1998. 

Aspectos jurídicos

Parcerias em Saúde Pública | Lei 9.790/1999: OSCIP e Termo de Parceria

A Lei 9.790/1999 dispõe sobre a qualificação de pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos como OSCIP e, bem assim, disciplina o instrumento contratual celebrado entre o Poder Público e a OSCIP para a formação de vínculo de cooperação, denominado Termo de Parceria com vistas ao fomento e à execução de atividades de interesse público, dentre as quais as relacionadas à saúde.

De acordo com seu art. 1º, a qualificação de OSCIP pode ser atribuída a pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos que tenham sido constituídas e se encontrem em funcionamento regular há no mínimo 3 anos, desde que os respectivos objetivos sociais e as normas estatutárias atendam a determinados requisitos pré-estabelecidos. 

Considera-se sem fins lucrativos, em conformidade com o § 1º do respectivo dispositivo, “a pessoa jurídica de direito privado que não distribui, entre os seus sócios ou associados, conselheiros, diretores, empregados ou doadores, eventuais excedentes operacionais, brutos ou líquidos, dividendos, bonificações, participações ou parcelas do seu patrimônio, auferidos mediante o exercício de suas atividades, e que os aplica integralmente na consecução do respectivo objeto social”

A competência para atribuir a qualificação de OSCIP às entidades privadas é detida pelo Ministério da Justiça (art. 6º da Lei 9.790/1999), consistindo a outorga da qualificação em ato vinculado ao cumprimento de requisitos legais pré-determinados (art. 1º, § 2º). 

Para que a entidade seja elegível à obtenção da qualificação de OSCIP, deverá apresentar objetivos sociais que cumpram ao menos uma das finalidades previstas no art. 3o da Lei 9.790/1999, dentre as quais se inclui a de promoção gratuita da saúde, observando- se a forma complementar de participação – prevista no art. 199, § 1º, da Constituição Federal. (O estatuto das entidades que pretendam obter a qualificação de OSCIP deverá conter normas que disponham expressamente sobre os aspectos indicados no art. 4º da Lei 9.790/1999). 

O cumprimento à finalidade em questão é comprovado mediante a execução direta de projetos, programas, planos de ações correlatas, por meio da doação de recursos físicos, humanos e financeiros, ou ainda pela prestação de serviços intermediários de apoio a outras organizações sem fins lucrativos e a órgãos do setor público que atuem em áreas afins.

A formação de vínculo de cooperação entre o Poder Público e a OSCIP, para fins de fomento e execução das atividades de promoção à saúde, dar-se-á mediante a celebração de Termo de Parceria, conforme o art. 9º da Lei 9.790/1999.

O Poder Público e a OSCIP deverão firmar de comum acordo o Termo de Parceria, o qual preverá expressamente os direitos, responsabilidades e obrigações das partes signatárias. A celebração do Termo de Parceria deverá ser precedida de consulta ao Conselho de Política Pública da área da saúde, se existente, nos respectivos níveis de governo (art. 10, caput e § 1º).

No que concerne à execução do objeto do Termo de Parceria, o art. 11 estabelece que deverá ser acompanhada e fiscalizada por órgão do Poder Público da área de atuação correspondente à atividade fomentada (i.e., para o presente caso, da área da saúde), e pelo Conselho de Política Pública da área correspondente, se existente, em cada nível de governo.

Os resultados atingidos com a execução do Termo de Parceria devem ser analisados por comissão de avaliação, composta de comum acordo entre o órgão parceiro e a OSCIP. A comissão deverá encaminhar à autoridade competente o relatório conclusivo sobre a avaliação realizada (art. 11, § 1º e § 2º).

Ademais, de acordo com o art. 11, § 3º, os Termos de Parceria destinados ao fomento de atividades nas áreas de que trata a Lei 9.790/1999, incluída a área da saúde, estarão sujeitos aos mecanismos de controle social previstos na legislação – a título de exemplo, poderão se sujeitar à realização de consulta e audiência públicas.

Na hipótese de os responsáveis pela fiscalização da execução do contrato de gestão tomarem conhecimento de qualquer irregularidade ou ilegalidade na utilização de recursos ou bens de origem pública pela OS, deverão dar ciência imediata ao Tribunal de Contas e ao Ministério Público, sob pena de responsabilidade solidária (art. 12).

Ademais, o art. 13 dispõe que, havendo indícios fundados de malversação de bens ou recursos de origem pública, os responsáveis pela fiscalização representarão ao Ministério Público, bem como à Advocacia-Geral da União, para que requeira ao juízo competente a decretação da indisponibilidade dos bens da entidade e o sequestro dos bens dos seus dirigentes, bem como de agente público ou terceiro, que possam ter enriquecido ilicitamente ou causado danos ao patrimônio público, além de outras medidas relacionadas à improbidade administrativa e inelegibilidade política.

Por fim, os entes da federação, no exercício de suas atribuições, poderão editar regulamento sobre a qualificação de OSCIP e a celebração de Termo de Parceria em sua esfera de competência, observada a disciplina geral consubstanciada na Lei 9.790/1999.

Parcerias em Saúde Pública | Lei 13.019/2014: OSC e Termo de Colaboração e de Fomento e Acordo de Cooperação

A Lei 13.019/2014 institui normas gerais para parcerias celebradas entre administração pública e OSC em regime de mútua cooperação, para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco mediante a execução de atividades ou de projetos previamente estabelecidos em plano de trabalho inserido no competente instrumento contratual.

Nos termos de seu art. 2º, I, considera-se como OSC, em especial aquelas capazes de exercer projetos e atividades no setor de saúde:

 (i)            a entidade privada sem fins lucrativos que não distribua entre os seus sócios ou associados, conselheiros, diretores, empregados, doadores ou terceiros eventuais resultados, sobras, excedentes operacionais, brutos ou líquidos, dividendos, isenções de qualquer natureza, participações ou parcelas do seu patrimônio, auferidos mediante o exercício de suas atividades, e que os aplique integralmente na consecução do respectivo objeto social, de forma imediata ou por meio da constituição de fundo patrimonial ou fundo de reserva;

(ii)          as sociedades cooperativas previstas na Lei no 9.867, de 10 de novembro de 1999 e as capacitadas para execução de atividades ou de projetos de interesse público e de cunho social;

(iii)         as organizações religiosas que se dediquem a atividades ou a projetos de interesse público e de cunho social distintas das destinadas a fins exclusivamente religiosos.

As parcerias celebradas entre Poder Público e OSC têm por objetivo a implementação de atividades ou projetos de relevância pública, incluídos aqueles realizados na área da saúde, em regime de mútua cooperação, mediante a celebração de termo de colaboração, termo de fomento ou acordo de cooperação (art. 2º, III).

O termo de colaboração consiste em instrumento por meio do qual são formalizadas as parcerias propostas pela administração pública, para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco que envolva a transferência de recursos financeiros (art. 2º, VII).

O termo de fomento, por sua vez, configura instrumento por meio do qual são formalizadas as parcerias propostas por OSC, para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco que envolva a transferência de recursos financeiros (art. 2º, VIII).

Já o acordo de cooperação é instrumento por meio do qual são formalizadas as parcerias estabelecidas para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco que não envolva a transferência de recursos financeiros (art. 2º, VIII-A).

Nos termos do art. 24 da Lei 13.019/2014, a celebração de termos de colaboração ou de fomento deve ser precedida de procedimento seletivo de chamamento público, voltado a selecionar a OSC que torne mais eficaz a execução do objeto da parceria.

O chamamento público consiste em procedimento destinado a selecionar uma Organização Sociedade Civil para firmar parceria, por meio de termo de colaboração ou de fomento, no qual se garanta a observância aos princípios da isonomia, da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculação ao instrumento convocatório, do julgamento objetivo e dos que lhes são correlatos (art. 2º, XII).

Cumpre destacar que a exigência de realizar prévio chamamento público não alcança a celebração de acordos de cooperação. Considerando que o acordo de cooperação não envolve a transferência de recursos públicos à OSC, justifica-se conferir maior flexibilidade na escolha do parceiro pelo Poder Público quando da celebração de parceria nessa modalidade.

No que concerne à execução de termos de colaboração e de fomento, é obrigatória a prestação de contas ao término de cada exercício para parcerias cuja duração exceda um ano, conforme o art. 49.

A prestação de contas é definida pelo art. 2º, XIV, como procedimento em que se analisa e se avalia a execução da parceria, pelo qual seja possível verificar o cumprimento do objeto da parceria e o alcance das metas e dos resultados previstos, compreendendo duas fases: (i) apresentação das contas, de responsabilidade da Organização Sociedade Civil e (ii) análise e manifestação conclusiva das contas, de responsabilidade do Poder Público, sem prejuízo da atuação dos órgãos de controle.

Ademais, o Poder Público deverá promover as atividades de monitoramento e avaliação do cumprimento do objeto pactuado. Para tanto, emitirá relatório técnico de monitoramento e avaliação da parceria e o submeterá à comissão de monitoramento e avaliação designada, que o homologará, independentemente da obrigatoriedade de apresentação da prestação de contas devida pela OSC (art. 59).

A comissão de monitoramento e avaliação é definida pelo art. 2º, XI, como órgão colegiado destinado a monitorar e avaliar as parcerias celebradas com OSCs mediante termo de colaboração ou termo de fomento, constituído por ato publicado em meio oficial de comunicação, assegurada a participação de pelo menos um servidor ocupante de cargo efetivo ou emprego permanente do quadro de pessoal do Poder Público.

O Poder Público deverá, ainda, designar gestor para parcerias celebradas mediante termo de colaboração ou termo de fomento, por meio de ato publicado em meio oficial de comunicação, com poderes de controle e fiscalização da parceria, nos termos do art. 2º VI.

Configuram obrigações do gestor (i) acompanhar e fiscalizar a execução da parceria; (ii) informar ao seu superior hierárquico a existência de fatos que comprometam ou possam comprometer as atividades ou metas da parceria e de indícios de irregularidades  na gestão dos recursos, bem como as providências adotadas ou que serão adotadas para sanar os problemas detectados; (iii) emitir parecer técnico conclusivo de análise da prestação de contas final, levando em consideração o conteúdo do relatório técnico de monitoramento e avaliação; (iv) disponibilizar materiais e equipamentos tecnológicos necessários às atividades de monitoramento e avaliação (art. 61).

Por fim, importa destacar que os entes da federação, no exercício de suas atribuições, poderão editar regulamento sobre a qualificação de Organização Sociedade Civil e a celebração de termos de colaboração, termos de fomento e acordos de cooperação em sua esfera de competência, observada a disciplina geral consubstanciada na Lei 13.019/2014.

Parcerias em Saúde Pública | Lei 11.079/2004: Concessão Administrativa

Lei de PPP instituiu no ordenamento jurídico pátrio a figura da concessão administrativa como modalidade de PPP. A concessão administrativa consiste em contrato de prestação de serviços qual a Administração Pública seja a usuária direta ou indireta, ainda que envolva execução de obra ou fornecimento e instalação de bens, sendo o concessionário selecionado por meio de licitação na modalidade de concorrência e remunerado, primordialmente, pelo pagamento de contraprestação pecuniária pelo poder concedente.

Tendo em vista que a realização dos pagamentos (de maneira tempestiva e nos montantes devidos) é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira dos empreendimentos concedidos com base na Lei de PPP, há a admissão legal de que as obrigações pecuniárias contraídas pela Administração Pública em contrato de PPP sejam garantidas mediante uma série de mecanismos legais, que vão desde a instituição ou utilização de fundos especiais previstos em lei até garantias prestadas por fundo garantidor ou empresa estatal criada para essa finalidade (art. 8º).

A Lei de PPP dispõe também que o prazo de um contrato de PPP não pode ser inferior cinco, nem superior a 35 anos (art. 5º, I), assim como o valor do contrato não pode ser inferior a R$ 20 milhões (art. 2º, § 4º, I). Adicionalmente, a mesma prevê a possibilidade de o parceiro público realizar aporte de recursos em favor do parceiro privado para a realização de obras e aquisição de bens reversíveis (art. 6º, § 2º) e a possibilidade de pagamento ao parceiro privado de remuneração variável vinculada ao seu desempenho (art. 6º, § 1º).

Os precedentes de concessões administrativas contratadas no setor de saúde compreendem, primordialmente, a outorga da prestação de serviços de construção, manutenção e gestão de hospital, fornecimento de equipamentos médico-hospitalares e mobiliário a hospital, bem como atividades acessórias de limpeza lavanderia, segurança, etc.

Em outras palavras, a experiência do setor revela que, em geral, o objeto da concessão administrativa de serviços de saúde abrange apenas os serviços não assistenciais (também denominados “bata cinza”), não alcançando os serviços de assistência à saúde (também denominados “bata branca”).

A título de exemplo, destacam-se a PPP dos Complexos Hospitalares do Estado de São Paulo, do ano de 2014, referente à concessão administrativa para a construção, fornecimento de equipamentos, manutenção e gestão dos serviços não assistenciais em Complexos Hospitalares no Estado de São Paulo, compreendendo o Hospital Estadual de Sorocaba o Hospital Estadual de São José dos Campos e o Hospital Centro de Referência da Saúde da Mulher, e a PPP do Hospital Metropolitano do Município de Belo Horizonte, do ano de 2012, referente à concessão administrativa para a execução de obras e prestação de serviços de apoio não assistenciais ao Hospital Metropolitano de Belo Horizonte.

Em contrapartida, veja-se, como exceção, a PPP do Hospital do Subúrbio do Estado da Bahia, do ano de 2010, referente à concessão administrativa do serviço público de gestão e operação do Hospital do Subúrbio, incluindo a prestação gratuita e universal dos serviços de atenção à saúde aos Clientes, no âmbito do SUS; a aquisição, gestão e logística de suprimentos farmacêuticos e hospitalares; a aquisição, operação, manutenção e reposição de mobiliários e equipamentos médico- hospitalares; a contratação e gestão de profissionais de todas as áreas concernentes à operação da Unidade Hospitalar; dentre outros.

Entende-se por assistência à saúde, nos termos do item 3 da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB-SUS/96, a execução de atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, prestadas no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em outros espaços, especialmente no domiciliar. Pela via inversa, os serviços não assistenciais compreendem todas as atividades acessórias ao atendimento médico assistencial.

Sendo assim, a prestação de serviços médicos, propriamente, em hospitais cuja construção e/ou gestão tenha sido delegada à iniciativa privada mediante concessão administrativa, comumente permanece sob responsabilidade do SUS, muito embora não haja vedação legal para que integrem o escopo de contrato de concessão administrativa.

É possível cogitar, por fim, a adoção de modelo híbrido para a participação da iniciativa privada na execução de atividades e serviços de saúde, compreendendo a delegação de serviços de saúde não assistenciais por meio da concessão administrativa e da celebração de ajuste com entidade do terceiro setor para a prestação do serviço de assistência à saúde.

Boas Práticas | UBS Bom Jesus (Rede Bem Cuidar)

Um dos projetos que foram acompanhados pela frente de Escritório de Gerenciamento de Projetos em Pelotas foi o da reforma da Unidade Básica de Saúde (UBS) Bom Jesus. A unidade de saúde faz parte da Rede Bem Cuidar, um novo conceito que visa um atendimento humanizado e focado na prevenção e nos cuidados à saúde para a população. O diferencial do projeto foi a cocriação dos serviços realizada com a participação efetiva da população e dos próprios servidores da saúde da cidade. Ele foi realizado em parceria da Prefeitura de Pelotas com a Comunitas e o parceiro técnico Tellus.

A ampliação e reestruturação da UBS Bom Jesus contou com a compra de mobiliário, acessórios e equipamentos para aumentar o conforto dos pacientes durante a espera. Também foram criados novos serviços para a melhoria do atendimento ao usuário e soluções para a reorganização interna.

A expectativa com a implementação da Rede Bem Cuidar é melhorar a qualidade da espera dos usuários para o atendimento; facilitar o acesso a saúde de forma acolhedora; melhorar as condições estruturais tanto da UBS quanto de instrumentos e equipamentos para o trabalho dos funcionários; trazer a cultura da prevenção por meio do trabalho do educador físico e da nutricionista; melhorar a integração entre os agentes de saúde e a população e melhorar a comunicação do posto de saúde, diminuindo as filas e facilitar o acesso aos serviços na unidade.

Para isso ser feito, foi preciso inicialmente uma imersão para que todo o ambiente da UBS pudesse ser compreendido. Experiências em que profissionais da saúde e usuários simularam uma troca de posições foram realizadas (médico no lugar de paciente e vice-versa). A partir desse diagnóstico participativo organizou-se uma série de oficinas em que representantes da comunidade e do funcionalismo foram convidados a dar sugestões. As ideias foram então definidas e testadas. Só depois ocorreu a implementação, acompanhada de perto pelas equipes responsáveis.

Após seis meses de reforma a Unidade Básica de Saúde Bom Jesus passou a contar com servidores inovadores para a sua comunidade. Confira abaixo como funcionam as ações cocriadas e que estão sendo replicadas para outras UBS que farão parte da Rede Bem Cuidar:

  • SuperAgente. Os agentes comunitários atendem os pacientes em casa - principalmente idosos e pessoas com deficiência - e atuam totalmente equipados. Eles contam com bicicletas para se locomover com facilidade na comunidade, tablets para agilizar o processamento de dados e equipamentos de segurança.
  • Totem de autoatendimento. Ao chegar na UBS, o usuário pode encaminhar o atendimento por meio eletrônico com a ajuda de um totem instalado na porta de entrada. As pessoas recebem informações de agentes capacitados para usar o aparelho. Ao se tornar um usuário frequente, o uso da tecnologia será mais fácil e agilizará o atendimento.
  • Totem Clique Saúde. Os usuários também possuem acesso ao site Clique Saúde Pelotas, no qual é possível verificar dicas sobre medicamentos, vacinação, outras unidades básicas de saúde, Samu, além de informações sobre a própria Bom Jesus, como horário de atendimento e equipe de funcionários. Assim como no Totem de autoatendimento, um profissional estará disponível para auxiliar os usuários no acesso.
  • Sala de espera especial. Os usuários que esperam atendimento ficam numa sala com cadeiras confortáveis, ar condicionado e televisão. A programação da TV é sobre temas relacionados à saúde – de prevenção ao tratamento.
  • Acessibilidade. Pessoas com deficiência têm acesso a todos os pontos da UBS, com caminhos traçados e aberturas planejadas para atender a todos.
  • Banheiros e fraldário. Os usuários têm agora acesso facilitado a banheiros feminino e masculino já na área de entrada. As mães também foram lembradas, uma vez que a unidade feminina é equipada com fraldário.
  • TV Saúde. Enquanto esperam o atendimento, os usuários podem assistir à TV Saúde, um canal de informações com dicas de saúde e bem-estar.
  • Farmácia distrital. O usuário que precisa de medicamentos de alto custo distribuídos pelo município não precisa mais se deslocar até a farmácia central. A farmácia da UBS Bom Jesus foi a primeira a adotar o conceito de farmácia distrital, disponibilizando medicamentos controlados, anteriormente ofertados apenas na farmácia central da cidade.
  • Psicólogo. A Bom Jesus foi a primeira UBS com atendimento psicológico.
  • Brinquedoteca. O projeto Vida Ativa disponibiliza recreacionistas que promovem atividades com as crianças da comunidade, como desenhos, pintura e jogos na Sala Multiuso.
  • Cozinha Experimental. Uma nutricionista promove oficinas com o objetivo de melhorar os hábitos alimentares da comunidade na Sala Multiuso.
  • Academia ao ar livre. Com auxílio de um educador físico, a comunidade pode praticar exercícios ao ar livre, melhorando ainda mais sua qualidade de vida.
  • Horta Comunitária. Junto à UBS a comunidade tem acesso a uma horta comunitária, que fornece produtos orgânicos e saudáveis.
  • Bicicletário. Espaço específico para os usuários e funcionários estacionarem as bicicletas.
  • Internet livre. Os usuários têm acesso livre à internet por meio de Wi-fi.
  • Segurança 24h. A UBS tem segurança 24 horas com auxílio de câmeras de segurança e agentes.
Tags
Conteúdo presente também na(s) trilha(s):

Boas Práticas | Clique Saúde

O Clique Saúde é uma ferramenta de busca on-line que permite ao cidadão encontrar informações sobre os recursos disponibilizados pela rede pública de saúde na cidade, como endereço das unidades de saúde, exames e consultas disponíveis em cada posto de atendimento, medicamentos e períodos de vacinação, além de trazer informações sobre os principais programas de saúde da prefeitura. ​​​​​​

 

Contexto

Em 2013 a prefeitura de Pelotas, no Rio Grande do Sul, identificou que parte das reclamações dos usuários do SUS não estava diretamente relacionada ao tipo ou à qualidade de atendimento oferecido, mas sim ao fato de que o cidadão não tinha acesso à informação correta sobre os serviços quando buscava por ela. A partir desse diagnóstico, a administração municipal definiu como prioridade democratizar as informações sobre a rede de saúde, o que foi viabilizado através da parceria com o Programa Juntos para a criação da plataforma Clique Saúde.  

plataforma Clique Saúde tem como objetivo educar, orientar e facilitar o acesso aos recursos de saúde para a população. Este acesso ocorre através de um buscador que pode ser consultado a partir de qualquer dispositivo ligado à internet, universalizando o acesso às informações e, como consequência, aos serviços. O Clique Saúde também tem como objetivo reduzir as filas nas UBS e prontos atendimentos com uma melhor orientação do cidadão sobre o fluxo e a atenção primária do sistema público de saúde. Para os gestores públicos, a plataforma abre um canal de comunicação, gestão e avaliação para que a população saiba mais sobre a administração do sistema público de saúde. Além disso, os gestores poderão acessar informações estatísticas do buscador por meio de um painel de indicadores que gera uma visão mais clara e precisa das demandas do cidadão, permitindo, assim, uma maior eficiência na gestão dos recursos. Ainda no mesmo município, um trabalho foi desenvolvido para aperfeiçoar a gestão da saúde municipal, apoiando as equipes da Secretaria a avaliar e classificar as soluções implementadas com o apoio do Programa Juntos. O objetivo era de desenvolver uma estratégia de expansão dessas práticas, reclassificando-as de acordo com uma escala de prioridade de investimento.

 

Parceiros 

1. Comunitas; 

2. Secretaria de Saúde de Pelotas; 

3. Secretaria de Comunicação de Pelotas;

4. Companhia de Informática de Pelotas – Coinpel; 

5. Coordenadoria de Estratégia e Gestão; 

6. Saútil;

7. Agência Tellus.

 

Desenvolvimento 

1. O processo teve início com o mapeamento dos gestores públicos responsáveis por cada área de saúde e, consequentemente, com o levantamento de todos os dados referentes ao sistema.

2. Após essa etapa, a plataforma de tecnologia do Saútil foi customizada para se adequar à realidade do município e integrada ao banco de dados da prefeitura. 

3. Paralelamente a etapa 2, foi desenvolvido o design da interface a partir das necessidades apresentadas pelos gestores. Após a validação da ferramenta por meio de testes com gestores e usuários e as adaptações necessárias o Clique Saúde entrou em operação.

 

Totem Clique Saúde

Os usuários têm acesso ao site Clique Saúde Pelotas, no qual podem verificar informações sobre medicamentos disponíveis em cada unidade de saúde pública municipal, calendário de vacinação, informações sobre outras UBS, Samu, programas especiais da prefeitura de Pelotas, como o Mãe Pelotense e o Vigilância em Saúde. Além disso, os usuários podem verificar informações sobre a própria Bom Jesus, como horário de atendimento e equipe de funcionários. Além dos totens localizados nas unidades da Rede Bem Cuidar, a plataforma Clique Saúde pode ser acessada por computador, tablet e smartphone.

 

No dia 19 de maio de 2017, Januario Montone ministrou um webinário exclusivo para a Rede Juntos. Ex-secretário municipal de saúde pública (2007-2012) e de gestão (2005-2007) de São Paulo, Montone, atualmente, é palestrante, consultor de Projetos da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE), sócio-diretor da consultoria Monitor Saúde e líder da organização do Instituto INOVA Saúde.  Com o tema “Atenção Básica e os Desafios da Inovação na Saúde Pública”, Montone abordou a atual conjuntura da saúde pública no Brasil, a crise atual, os desafios que setor enfrenta e o papel do ativismo governamental e da inovação na criação de serviços públicos de saúde eficientes.

Assista! 

Conteúdo presente também na(s) trilha(s):

Cartilha de Gestão de Saúde Pública

Resumo

A Saúde é uma das principais preocupações da população brasileira e também um dos maiores desafios dos governantes, sejam eles de cidades grandes ou pequenas. O direito à vida é garantido em nossa Constituição Federal de 1988. O sistema de saúde pública brasileiro tem a pretensão de atender a todos os cidadãos e cidadãs brasileiras, sem distinção, porém existem grandes desafios para a manutenção de serviços com qualidade e eficiência.

Boas iniciativas e investimento direcionado são as melhores formas de melhorar a saúde pública. Com o objetivo de aperfeiçoar os processos da gestão e a qualidade do serviço municipal de saúde, o programa Juntos pelo Desenvolvimento Sustentável desenvolveu diversas frentes de trabalho, tais como a premiada Rede Bem Cuidar de Pelotas e a plataforma e-Você, que se tornou um grande instrumento de participação da sociedade nas cidades em que foi implementada. O programa Juntos aposta na união entre sociedade civil, iniciativa privada e setor público para aprimorar a gestão e os serviços públicos oferecidos aos brasileiros.

Leia a cartilha na íntegra no arquivo abaixo:

Conteúdo presente também na(s) trilha(s):

Atenção Básica e os Desafios da Inovação na Saúde Pública

Januario Montone